末梢灌注指數變異率評價感染性休克復蘇效果的臨床研究

程子昊 袁受濤

(南京醫科大學附屬南京醫院重癥醫學科，南京市 210006，E-mail:czh983124@163．com)

嚴重膿毒癥(severe sepsis)與感染性休克(septic shock)是危重患者常見的并發癥，病死率超過25%［1］。感染性休克發生早期，血流從非重要器官、組織轉向重要器官，監測外周組織的血流灌注情況，有利于早期發現重要臟器的低灌注。近年來，隨著早期目標導向治療(EGDT)［2］在重癥領域的應用，感染性休克的預后有了很大改善。除了傳統的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)等評價指標外，目前多用乳酸清除率評價感染性休克EGDT效果，但其局限性和滯后性也逐漸顯露。末梢灌注指數(PFI)是新一代脈搏氧飽和度儀新增的測量參數，是連續評價組織灌注的無創性監測方法。本文旨在探討末梢灌注指數變異率(△PFI)與感染性休克患者早期復蘇效果的相關性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年7月至2013年7月在我院重癥醫學科治療的感染性休克患者50例，其中男性29例，女性21例，年齡(53．1±7．0)歲。入院診斷符合感染性休克診斷標準［3］。排除標準:(1)合并心血管疾病(急慢性心力衰竭、急性冠脈綜合征、動脈瘤、肺動脈高壓);(2)存在活動性出血、嚴重貧血患者;(3)明確存在上肢動脈栓塞癥患者。

1．2 治療及分組方法 入組后立即施行上腔深靜脈置管，持續監測CVP;行早期目標導向治療［4］:1 h內應用廣譜抗生素;休克后第1 h內輸入林格液500 ml+5%人血白蛋白250 ml;隨后輸液速度調整為晶體液500～1 000 ml/h或膠體液300～500 ml/h，直至CVP達到8～12 mmHg，CVP達標后評估平均動脈壓(MAP)，若MAP達標，則根據維持MAP達標所需量或生理需要量調整輸液速度;若MAP未達標，則認為液體復蘇反應性欠佳，加用多巴胺或去甲腎上腺素，并聯合調整輸液速度(維持CVP 8～12 mmHg)及藥物劑量(維持MAP≥65 mmHg)。

根據2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南［2］:早期復蘇6 h內，CVP 8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，ScVO2≥70%，尿量≥0．5 ml/(kg·h)，為復蘇達標。經目標導向治療后，50例感染性休克患者，復蘇達標28例(達標組)，未達標22例(未達標組)。

計算達標組治療3 h△PFI均數值，取近似整數，并以該值為界，大于或等于該值為灌注改善，小于該值為灌注未改善;達標組治療 3 h時△PFI的均數為38．68%，取近似值為39%，以39%為界;50例患者中，灌注改善14例，未改善36例。

1．3 觀察指標 (1)分別在目標導向治療前、治療后3 h、6 h抽取動脈血及中心靜脈血，行血氣分析及檢測動脈血乳酸值、ScVO2，計算乳酸清除率。采用美國Nova Biomedical公司的CCX1型血氣生化分析儀測定患者血乳酸值及ScVO2。乳酸清除率=(入ICU即刻動脈血乳酸濃度－6 h動脈血乳酸濃度)/入ICU即刻動脈血乳酸濃度×100%。(2)采用Ohmeda脈搏血氧飽和度儀記錄PFI數值。△PFI=(此刻PFI－入ICU即刻PFI)/入ICU即刻PFI×100%。

1．4 統計學分析 采用SPSS 17．0統計軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，兩組間比較使用t檢驗;計數資料用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 達標組與未達標組△PFI比較 達標組在液體復蘇3 h、6 h時△PFI均明顯高于未達標組(P均＜0．05)，見表1。

表1 達標組與未達標組治療3 h、6 h時△PFI比較(x ± s，%)

2．2 灌注改善組和未改善組乳酸清除率比較 兩組治療3 h時乳酸清除率比較，差異無統計學意義(P＞0．05);6 h時灌注改善組乳酸清除率明顯高于未改善組(P＜0．05);見表2。改善組最終死亡1例，病死率7．14%(1/14)，未改善組死亡3例，病死率8．33%(3/36)，兩組病死率比較，差異無統計學意義(χ2=0．019，P=0．889)。

表2 灌注改善組和未改善組不同時間乳酸清除率比較(x ± s，%)

3 討論

低血容量、低心排及感染相關的循環衰竭會導致皮膚灌注減少。因此，在危重患者中，皮膚灌注被頻繁用來評估血容量是否足夠。皮膚灌注不良的臨床征象包括皮溫低、蒼白、濕冷和花斑紋。目前尚無直接評價全身灌注的方法或工具，間接方法如胃黏膜pH測量儀、激光多普勒血流儀、毛細血管顯微鏡檢查法或血漿乳酸測量等，雖然可以評價全身灌注，但上述方法或是有創性或是單次性，都不能像PFI一樣可無創性連續評價組織灌注［5］。

目前監測的脈搏血氧飽和度(SpO2)及其波形、PFI是采用脈搏氧飽和度儀以血紅蛋白對波長為940 nm近紅外光的吸收量為信號計算和描記的。在監測部位，搏動性組織(變化著的小動脈血流量)和非搏動性組織(靜脈血、肌肉和其他組織)都吸收光，前者吸收的光量稱搏動性信號(AC)，后者吸收的光量稱非搏動性信號(DC)，PFI為AC占 DC 的百分比(PFI=AC/DC ×100%)［6－7］。每一個體測量部位的DC相對固定，而AC是變化的，故PFI反映的是小動脈的搏動強度，當小動脈血流量增加時，搏動性組織吸收的光量增加，PFI變大。因此，局部灌注改變(肢體動、靜脈栓塞、椎管內麻醉和臂叢阻滯、低溫等)和系統灌注障礙(如休克、低心排血量和低容量等)都會使PFI改變［8］。PFI是一個相對值，個體和測量部位之間差異較大，目前其正常參考值尚未確立，臨床應用主要是將測量值與基礎值進行比較或動態比較［9］。

Lima等［10］觀察了血流阻斷對PFI的影響，14例患者采用血壓測量方法，即將血壓計袖帶壓力＞收縮壓30 mmHg維持3 min，然后緩慢放氣至0，結果發現血壓計袖帶放氣后PFI增加。Graybeal等［11］研究了環境溫度對PFI的影響，8例受試者一只手暴露于6℃環境，另一只手用電熱毯包裹，維持正常溫度，40 min后測量雙手PFI，結果雙手PFI均較試驗前下降，且冷手下降幅度明顯大于暖手。

本文觀察末梢灌注指數變異率(△PFI)評價感染性休克患者預后價值。50例感染性休克患者，給予早期目標導向治療，按2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南標準，觀察早期復蘇6 h內患者復蘇達標與未達標組的△PFI，結果發現達標組在治療3 h、6 h時的△PFI均大于未達標組(P＜0．05)，提示監測△PFI可以早期評價患者外周灌注改善情況，從而反映感染性休克患者的復蘇效果。本文中達標組治療3 h△PFI均數值取近似整數為39%，以該值為界判斷灌注改善與未改善，結果灌注改善組與未改善組3 h乳酸清除率無明顯差異，6 h改善組乳酸清除率高于未改善組(P＜0．05)，提示△PFI比傳統指標乳酸清除率能更早反映組織灌注改善情況。本文兩組病死率無明顯差異，這可能與兩組患者在ICU及時得到搶救有關，也可能與本試驗樣本量小有關，暫未得出△PFI能提示遠期預后的結論。

早期發現臟器灌注障礙對避免組織缺氧、臟器衰竭有重要意義。PFI是根據脈搏氧測量信號處理開發的新參數，用于評價局部和全身組織灌注、血容量狀況。基于PFI計算得出的△PFI可以避免因個體差異導致的結果可比性差，能及時反映某一時間區間內灌注變化，可以早期、動態、無創評價感染性休克復蘇效果，可能成為危重患者的常用監測手段。

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