上頜竇底內提升同期牙種植術的臨床應用研究▲

沈 寧 唐增斌 韋惠平 陳 偉

(廣西壯族自治區人民醫院口腔頜面外科，南寧市 530021，E－mail:ningshen2000@163．com)

上頜后牙牙槽骨高度不足往往是由于上頜后牙缺失引起牙槽骨萎縮、上頜竇氣腔化等原因造成，常規種植時種植體易穿破上頜竇黏膜引發上頜竇炎，導致種植失敗。上頜竇底內提升技術是解決上頜竇竇底垂直骨量不足的一種極有臨床價值的方法［1］。筆者從2009年開始對上頜后牙區牙槽骨高度不足的患者，采用經牙槽嵴頂入路上頜竇底內提升同期植入德國Ankylos種植體，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年8月至2014年8月在我院口腔頜面外科就診的上頜后牙缺失并擬行上頜竇底內提升的患者16例(22顆種植體)，其中男9例，女7例，年齡30～67歲。均無上頜竇炎癥和全身系統性疾病。術前全景片檢查缺牙區剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)為4～9(5．9±2．1)mm。22顆種植體中RBH＜5 mm 4顆占18．2%，RBH 5～6 mm 1顆占4．5%，RBH ＞6～7 mm 7顆占31．8%，RBH＞7～8 mm 3顆占13．6%，RBH＞8 ～9 mm 4顆占18．2%，RBH ＞9～10 mm 3顆占13．6%。

1．2 主要儀器及材料 德國費亞丹公司的Ankylos種植體、Frios? trephines burs空心取骨鉆，Summers骨鑿，骨擠壓器，Bio－Oss骨粉，天博骨粉。

1．3 手術方法 在缺牙區牙槽嵴頂作切口，翻瓣，顯露牙槽骨，用先鋒鉆鉆入近上頜竇底1～2 mm處。逐級備洞，擴大至擬用種植體所需直徑，然后用頭端為凹型的Summers骨鑿輕輕敲擊，直至擊破竇底骨壁，緩緩上推竇底黏膜。術中捏住患者鼻孔，囑其用鼻呼氣，檢查竇底黏膜的完整性。骨擠壓后同期植入種植體，若竇黏膜穿孔，放置棉膠海綿+可吸收膠原膜后，使植入的種植體不要過度超出上頜竇底。若提升幅度超過4 mm，植自體骨或人工骨后，再植入德國Ankylos種植體，記錄扭力矩，復位粘骨膜瓣，常規縫合。術后攝全景片觀察種植情況，口服鹽酸克林霉素1周，麻黃堿滴鼻液滴鼻;術后防止鼓氣、不能用力擤鼻涕和打噴嚏，注意口腔衛生，7～10 d后拆線，并檢查有無上頜竇炎癥或鼻腔滲血等情況發生。

1．4 義齒修復 術后3～10個月行二期手術，完成義齒修復。義齒修復前常規拍片檢查種植體周圍骨結合情況，觀察種植體周圍骨量改變。

1．5 觀察指標及隨訪 術前及術后常規拍數碼曲面斷層片檢查種植體周圍骨結合情況，觀察種植體周圍骨量改變，測量上頜竇膜提升高度和骨增量高度。修復后每6個月復診1次，檢查種植體與牙齦情況，并進行種植體的維護。

2 結果

2．1 治療情況 16例患者共植入22顆種植體，其中長度8 mm短種植體1顆，長度9．5 mm種植體19顆，長度11 mm種植體2顆。術中發生上頜竇黏膜穿孔3例，術后第1天出現鼻出血1例，1周后癥狀消失，1顆種植體術后4個月因未產生有效的骨結合脫落，5個月后重新補種成功。

2．2 竇膜高度變化 拍攝全景片顯示上頜竇底黏膜高度提升2～11 mm，種植體超出上頜竇底的距離為0～7 mm，平均3．89 mm，22顆種植體中有9顆術中未植骨，3顆植入自體骨(種植位點空心取骨鉆取骨)，2顆植入Bio－Oss骨粉，8顆植入天博骨粉。術后當天和術后6個月X線片顯示，術后不植骨和植自體骨病例，竇膜高度均降低，降低1 mm以上;而植天博人工骨病例，術后6個月竇膜高度吸收0．2 mm(圖1、2、3);植Bio－Oss骨粉病例，術后6 個月竇膜高度不吸收，升高0．8 mm。

圖1 術前全景片顯示上頜竇底形態，竇嵴高度較低。

圖2 術后即刻全景片顯示上頜竇底提升植骨同期種植體植入。

圖3 術后5個月竇底骨形態改變成凸型，種植體與骨結合緊密。

2．3 修復時間 上頜竇內提升不植骨術后3～6個月，平均4個月，全部修復完成，使用自體骨移植的種植體一般術后6個月行上部修復，行人工骨移植的上部結構修復時間為6～9個月，平均8個月。隨訪3～24個月，平均12個月，全部種植體均穩定，骨結合良好。

3 討論

3．1 上頜竇底內提升剩余牙槽骨高度 采用上頜竇內提升技術時，剩余牙槽骨高度必須在4 mm以上。大部分學者認為，上頜竇內提升同期植入種植體的最小剩余牙槽骨高度為5 mm，可保證種植體植入后的初期穩定性［2］。對剩余牙槽骨高度低于4 mm的上頜竇采用內提升技術，成功率明顯降低［3］。本組上頜竇內提升患者術前竇嵴高度4．0 ～ 9．0 mm(平均 6．16 mm)，其中小于5 mm共有4例，竇膜提升高度小于3 mm均不使用骨移植材料，對竇膜提升高度超過4 mm者均植骨，術中骨擠壓，同期種植，可獲得較好初期穩定性。本組植骨患者未發現有骨粉進入上頜竇腔內導致感染的發生，未出現上頜竇炎等并發癥。

3．2 上頜竇底內提升的幅度 上頜竇內提升的目的是為了能在骨量不足的上頜后牙區植入標準或短種植體。上頜竇內提升植骨或不植骨仍有爭論。Pjetursson等［4］報告上頜竇內提升植骨病例可獲得平均4．1 mm高度的骨增量，而不植骨病例僅能獲得平均1．7 mm高度的骨增量。上頜竇內提升的幅度一般為2～5 mm，竇底提升幅度為2～3 mm者，穿入竇內的種植體的近遠中均會有骨組織包繞，可見新的上頜竇底從種植體末端越過;而竇底提升3～5 mm者，若不植骨，穿入竇內的種植體的近遠中只有部分骨形成，此處上頜竇底形狀類似帳篷［5］。若有骨移植材料同期植入，可形成帳篷效應，增加骨的形成，減少骨吸收。黃建生等［6］認為，在提升高度超過5 mm時．黏膜撕裂的風險明顯增加。Kim等［7］認為采用骨鑿內提升術式，竇膜平均提升高度可達到6．75 mm，半年內植骨量會有較明顯吸收，半年后植骨量的變化很小。徐遠志等［8］認為，上頜竇底形態與黏膜提升幅度有關，深凹形的上頜竇底進行提升時效率最高、風險較小，而凸形上頜竇底形態黏膜上張力增加，應力分散的作用較強，提升效率最低，不利于上頜竇底的提升。本研究植骨組竇黏膜提升幅度為3．3～11．2 mm，種植體末端進入竇內最大長度達到7 mm，大部分病例竇底形態為淺凹型或深凹型，手術中若注意保證動作輕柔緩慢提升，植骨后竇膜均可提高超過5 mm。與上頜竇外提升相比，該術式創傷小，成骨快，治療周期相應縮短。

3．3 穿入竇腔內的種植體周圍骨的形成 多數學者［9］認為上頜竇內骨整合時間為植骨后6個月左右，此時新形成的骨量已較充足，骨質改建也較成熟，可行二期種植術或種植體暴露術。但當骨質較差時，種植修復時機間宜延長到術后9個月并漸進性負重，以利于提高骨的質量［9］。近年來，共振頻率測量分析技術已經被應用于種植體穩定性的測量和監控上，該技術可以用于種植體愈合過程中監控種植體骨結合情況，協助臨床醫生判斷何時加載上部結構。種植體穩定性值超過70才能安裝最終修復基臺，低于該數值可能表示種植體沒有獲得足夠的骨結合，不能進行上部結構修復，此時可以使用樹脂材料制作臨時修復體，促進成骨，讓新生骨質變得更致密。本組穿入竇腔內的種植體高度為0～7 mm(平均3．19 mm)，二期修復時間為術后3～10個月，復查X線片顯示，種植體周近中3個螺紋未見骨生長1例，遠中及頂端均有新骨包繞，考慮植骨時竇內的骨粉移位分配不均，但種植體穩固不影響修復。竇腔內植骨失敗1例，術后4個月開始修復，因未產生有效的骨結合而失敗，提示種植體穩定系數(ISQ)在臨床上頜竇提升病例中將會有較好的應用價值。

3．4 上頜竇黏膜穿孔的處理 在上頜竇提升術的并發癥中最常見的是上頜竇黏膜穿孔，小的黏膜穿孔可以自行愈合，但較大的穿孔需進行修補以防止骨移植材料的丟失。本組共有3例術中發現上頜竇黏膜穿孔，術中使用可吸收棉膠海綿填入洞底修補。有文獻［10］報告上頜竇提升術中可使用富血小板血漿、富血小板纖維蛋白或濃縮生長因子來修補竇黏膜穿孔和作為一種生物凝膠和屏障膜，這些均可在術前取患者自身靜脈血，通過離心的方法獲得，相信今后在臨床上會有更多應用。

總之，對上頜后牙區牙槽骨高度嚴重不足的患者，行上頜竇內提升同期牙種植術手術創傷小，操作簡便，近期效果滿意。

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