Quadrant微創系統下行單側椎弓根螺釘內固定聯合椎間植骨融合治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察▲

趙 勇 丘德贊 李榮祝 尹 東 梁 斌 黃孝英 覃俊君

(廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧市 530021，E-mail:zy818775@163．com)

極外側型腰椎間盤突出癥(far-lateral lumbar disc herniation，FLLDH)是 1974 年 Abdullah 等［1］最早報道。FLLDH髓核或碎裂的纖維環突出至椎弓根內外緣之間或椎弓根外緣以外，機械性壓迫或炎性刺激神經根，造成神經根支配區下肢放射疼痛，常伴腰骶部的疼痛及支配區域皮膚感覺或運動功能減退。FLLDH占腰椎間盤突出癥的1% ～11%［2］。近年來，我院對20例 FLLDH患者通過Quadrant微創通道行單側椎弓根螺釘內固定、小關節突切除、神經根管擴大成形、椎間融合器植骨融合，療效滿意，術后恢復快，維持了腰椎的穩定性，現報告如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 2011年2月至2014年1月我院收治FLLDH患者20例，其中男11例，女9例;年齡21～61歲，平均43．8歲;病程3～41個月，平均6個月;椎間盤突出節段:L3～4間隙5 例，L4～5間隙10 例，L2～3間隙1 例，L5～S1間隙4例。所有患者均有明顯的腰痛癥狀及神經壓迫體征，以單側下肢的放射痛為主要癥狀，伴有輕到中度的腰痛9例;L5神經根支配區域皮膚感覺減退6例，L4神經根支配區域皮膚感覺減退3例，膝腱反射減退4例，股神經牽拉試驗陽性2例，跟腱反射、踇趾背伸肌力減退3例，椎間孔內型同時伴有壓迫節段神經根癥狀及上位神經根壓迫癥狀9例。均經保守治療無效后選擇手術治療。患者術前椎間盤突出部影像學發現椎間孔外型10例，椎間孔內型4例，混合型6例，所有病例均經X線、CT或(和)MRI檢查，結合癥狀、體征和影像學檢查結果，術前診斷明確為單側FLLDH。排除腰椎滑脫、椎弓峽部裂、腰椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎腫瘤、腰椎結核及椎管腫瘤等疾病。

1．2 方法 手術采用美國Sofamor Danek公司Mast Quadrant微創可擴張管通道系統。全身麻醉成功后，患者取俯臥位，胸腹部懸空。術前確定腰椎間盤突出的位置及節段，C型臂X線機透視證實病變椎間盤。在患側標志上下椎體椎弓根位置，在椎弓根上標志處做一長3～4 cm切口，切開皮膚皮下、縱行切開腰背筋膜。通過多裂肌插入定位導針，并順導針逐級置入擴張導管，鈍性剝離軟組織，置入Mast Quadrant擴張器并撐開，建立工作通道。連接專用冷光源，暴露上下關節突，做好椎弓根釘孔道，置入椎弓根螺釘。將上下關節突切除，用槍鉗咬除部分椎板及黃韌帶，打開側隱窩，顯露硬脊膜外側和上下神經根。仔細松解神經根，同時探查神經根受壓程度，并沿神經根進行擴大松解，保護上下位神經根及硬脊膜囊，暴露突出的椎間盤，切開纖維環，摘除突出髓核，徹底減壓神經根及椎管，刮除上下椎板終板軟骨。試模后選擇合適的椎間融合器(Cage)，將先前咬出的骨塊植入Cage中，部分骨碎塊填入椎間隙并用刮匙壓緊，將Cage植入。C型臂X線機透視證實融合器及椎弓根螺釘外置滿意后，將短節段連接棒折彎成腰椎生理曲度，擰入螺帽，適當加壓固定，擰緊螺帽。

1．3 引流及術后處理 術畢于術口放置1根引流管，進行逐層縫合切口，術后24 h內應用抗生素預防感染，酌情予脫水、激素、營養神經等藥物，減輕神經根水腫及促進神經功能恢復，術后根據引流量適時拔除引流管并根據病情及復查腰椎X線等情況，確定下床活動時間。

1．4 觀察指標 (1)采用傷口視覺模擬法(visual analogue scale，VAS)進行疼痛評估:滿分為10分，分數越高疼痛程度越重。(2)采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分進行臨床療效評價。JOA改善率=(術后JOA評分－術前JOA評分)/(29－術前JOA評分)×100%。JOA改善率＞75%為優，50% ～75%為良，25% ～49%為可，＜25%為無效。(3)記錄指標:手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間。(4)骨小梁融合情況:術后8～24個月觀察X線片，并測量椎間隙高度以及通過X線片判斷骨小梁是否融合。所有患者出院后均定期門診隨訪，進行VAS評分和JOA評分。

1．5 統計學分析 采用SPSS 16．0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，采用配對t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 手術情況 20例患者術后住院時間為4～12 d，平均5．6 d;術后下床活動時間1～3 d，平均2 d;手術時間為60～100 min，平均95 min;術口長度3～4 cm，平均3 cm;術中出血量50～200 ml，平均120 ml;術后術口引流量30～100 ml，平均58 ml。20例患者均按時門診復查，隨訪時間12～36個月，平均26個月。隨訪腰椎正側位及過伸過曲位X線片、腰椎CT及腰椎MRI檢查，內固定器穩定，未出現腰椎失穩，20例病例植骨完全融合(典型病例見圖a～f)。

2．2 臨床療效 優16例，良3例，可1例，無效0例。末次隨訪JOA評分明顯高于術前(P＜0．05)，腰痛、腿痛VAS評分明顯低于術前(P＜0．05);術前與末次隨訪椎間隙高度比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 術前與末次隨訪JOA和VAS評分比較(x±s)

圖為男性患者，L4～5左側極外側椎間盤突出癥，a為術前MRI L4～5左側極外側椎間盤突出，神經根受壓明顯，側隱窩狹窄，b為術中Quadrant通道系統下固定，c為術前正側位X線片，d、e、f分別為術后6個月、18個月、22個月正側位X線片。

3 討論

FLLDH一般以L4～5椎間隙的發病率最高，根據髓核脫出或突出情況分為椎間孔外型、椎間孔內型和混合型。臨床上常因漏診、誤診而導致患者術后癥狀得不到改善，手術失敗。Cohen等［3］報告有2%脫出的髓核位于椎弓根內側側隱窩，8%位于椎弓根外下方，90%的脊神經節位于椎弓根下方。脊神經節對機械性和化學性刺激非常敏感，臨床上大部分FLLDH患者有劇烈的下肢放射痛，而腰椎管內并沒有明顯椎間盤突出，因此術前需行CT或MRl明確診斷。FLLDH一般保守治療效果不明顯，需盡早手術治療。手術方式有開放性手術和微創性手術，其傳統的手術入路有椎板間開窗、經峽部橫突間開窗、椎間孔切開術、全小關節切除術、椎管成形術及前路手術等［4］。由于椎間盤突出位置的特殊，傳統的手術為椎板間開窗術，術中充分暴露椎板及整個小關節，切除椎板下緣并將小關節的內側緣切除，同時切除椎弓根的上緣，如合并嚴重神經根管狹窄，需將小關節全部切除，但容易造成手術后腰椎不穩。于崢嶸等［5］認為椎旁組織和脊柱穩定性的過多破壞是發生鄰近節段退變的重要原因，對此部分傳統開放手術采用患側小關節突或椎板切除，椎間盤髓核摘除，椎間融合器植骨融合，雙側椎弓根釘棒系統內固定術，取得較好的療效。

微創內鏡下椎間盤切除術(microendoscopic discetomy，MED)，通過通道系統，在椎間盤鏡下進行，咬除部分椎板，或者經過橫突間隙入路，進行髓核摘除，與傳統開放手術比較具有切口小、組織創傷少和恢復快等優點［6］。由于極外側椎間盤突出位置特殊，當有脫出椎間盤髓核在側隱窩時，要徹底進行清除的難度很大，如不能徹底摘除突出的髓核解除神經根壓迫癥狀，則很難達到手術治療目的。為了達到手術治療目的，需進行部分關節突的破壞才能徹底摘除髓核，或多或少會影響脊柱的穩定性，近期或遠期，帶來或加重腰椎失穩，導致或加重患者術后的腰骶部疼痛。其對于椎間孔外的髓核暴露不理想，非直視下將髓核摘除(特別是合并神經根管狹窄粘連時)很容易造成神經根及椎管的損傷;同時可能會導致術后嚴重的背痛，2% ～4%病例需進行椎間融合［7］。同時，MED手術由于不能直視下剝離神經根，手術中有可能發生硬膜撕裂、手術切除髓核不徹底，術后療效不佳，二次手術等并發癥［8］。此外，MED手術視野和操作空間有限，容易發生硬膜撕裂、神經根損傷和出血增加等并發癥［9］。再者，MED在FLLDH的運用，技術操作難度較高，需要良好的手術操作技巧，操作過程要十分仔細，對組織解剖非常熟悉，并要求具有一定的開放手術經驗。經皮內鏡下腰椎間盤切除術(PELD)，按照椎間盤突出的位置置入工作通道系統，并用造影劑進行椎間盤造影，通過內窺鏡觀察，用髓核鉗摘除突出的椎間盤，但易受到光線亮度、椎間盤造影及內窺鏡視野等影響，且操作空間有限。王炤等［10］采用PELD治療下腰痛安全且近期效果良好，并認為恰當的病例選擇非常重要。對于神經根管狹窄、神經根粘連、關節突增生等操作難度大，有時不能完全摘除突出的椎間盤，甚至會損傷神經根。

Quadrant通道系統在極外側椎間盤突出中的應用，其優點是:(1)通過腰椎后方一小切口，在手術暴露的過程中，不須進行廣泛的肌肉軟組織剝離，而是擴張導管經腰椎旁多裂肌間隙擴張開，減少了對韌帶、肌肉、椎板結構的破壞;通過擴張工作通道，采用配備的冷光源，使術野更加清晰，工作通道被固定在固定臂上，又避免了傳統手術對肌肉的牽拉傷而引起的術后疼痛;特殊工具器械，使操作過程更加精細、安全。(2)在神經根管減壓及椎間盤摘除過程中，經單側小關節突及黃韌帶切除就能清楚地顯露硬脊膜、上下位神經根以及突出的椎間盤，術者清楚地看到突出的髓核及神經根受壓情況，在直視下安全地進行充分神經根管減壓、擴大成形、椎間盤摘除，椎間植骨融合及單側椎弓根螺釘內固定術。(3)應用Quadrant通道系統的微創技術行單側椎弓根螺釘內固定和椎間融合術，僅鈍性撐開一側多裂肌，術后出現腰背萎縮無力、腰背肌肉疼痛肌肉、腰背衰弱綜合征的發生率顯著降低，術后所形成的瘢痕面積明顯減少，降低了醫源性椎管狹窄的發生率，同時避免破壞椎旁軟組織，并維持對側的正常脊柱穩定結構，最大限度保護了脊柱的穩定性。Suk等［11］報告腰椎融合附加椎弓根釘固定(無論單側還是雙側)后，腰椎剛度和強度測定值均超過正常的腰椎。薛華明等［12］對單側和雙側腰椎弓根釘內固定進行比較，發現其融合率和并發癥差異無統計學意義。有學者報告單側TLIF聯合單側椎弓根釘內固定治療腰椎退變疾患，獲得了與雙側椎弓根螺釘固定的相同效果。王建等［13］對33例腰椎退變性疾病通過后路內窺鏡進行單側椎弓根螺釘內固定和椎間植骨融合，取得滿意的治療效果。(4)單側內固定術后疼痛輕、出血少、恢復較快，避免破壞對側的正常結構而引起的腰椎失穩癥，減少了住院時間、醫療費用及手術的并發癥。

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