中醫(yī)藥防治支架內(nèi)血栓的思路探討

劉 晴，武琨鵬，陳思法

(1. 永城市中心醫(yī)院，河南 永城 476600； 2.河南中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

·學(xué)術(shù)探討·

中醫(yī)藥防治支架內(nèi)血栓的思路探討

劉 晴1，武琨鵬2，陳思法1

(1. 永城市中心醫(yī)院，河南 永城 476600； 2.河南中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后的并發(fā)癥支架內(nèi)血栓日益困擾著藥物洗脫支架的發(fā)展，中醫(yī)藥在參與防治PCI術(shù)后并發(fā)癥方面有著獨特的優(yōu)勢。通過認識支架內(nèi)血栓的成因，結(jié)合中醫(yī)學(xué)對PCI術(shù)后病因病機的認識，以及中醫(yī)藥在此方面的潛在運用進行探討，為支架內(nèi)血栓的中西醫(yī)結(jié)合防治提供一定的參考。

支架內(nèi)血栓/中醫(yī)藥療法；病因病機

藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的廣泛運用、強化降脂理念的普遍認同，以及新型抗血小板制劑的臨床運用，顯著改善了冠心病的預(yù)后，同時將支架內(nèi)再狹窄率降至5%左右[1]。支架內(nèi)血栓形成(stent thrombosis，ST)作為經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率雖低，但后果嚴重,ST造成的再次心肌梗死率為60%～70%，病死率為15%～45%。中醫(yī)藥在參與支架內(nèi)血栓的防治方面有著潛在的運用價值及優(yōu)勢，筆者就中醫(yī)藥對PCI術(shù)后病因病機的認識及中醫(yī)藥潛在運用價值進行探討，以期為ST的防治提供新思路。

1 支架內(nèi)血栓的形成機制、危險因素及預(yù)防

支架內(nèi)血栓形成是指支架置入后，在綜合因素作用下于支架置入處形成血栓，造成冠狀動脈的完全或不完全閉塞，而出現(xiàn)猝死、心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)。目前，對于ST的機制尚未完全闡明，有研究[2]顯示，早期(急性、亞急性)ST機制可能與以下幾方面有關(guān)：①介入過程中球囊機械擴張擠壓損傷局部動脈，導(dǎo)致血小板黏附、聚集和激活，形成血栓；②血小板活化后，加速凝血酶生成，激活凝血系統(tǒng)；③金屬支架表面的陽離子電荷作用，可明顯促進血小板的激活和血凝過程，血小板常在其表面沉積，誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成。晚期和極晚期血栓的形成機制主要與DES術(shù)后內(nèi)皮延遲修復(fù)、血管壁對DES涂層的過敏反應(yīng)和慢性炎癥反應(yīng)、晚期支架貼壁不良、患者的高危因素與病變的高危因素、置入DES后血管功能異常[3]有關(guān)，而阿司匹林和氯吡格雷運用不充分、術(shù)后停用，以及阿司匹林、氯吡格雷抵抗被認為是主要原因。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ST的預(yù)防主要有加強PCI圍手術(shù)期管理、充分抗血小板和抗凝治療、選擇合適的介入治療方案、術(shù)后充分抗血小板治療及加強危險因素的預(yù)防，但仍有部分患者出現(xiàn)早期甚至極晚期的支架內(nèi)血栓形成。

2 中醫(yī)對PCI術(shù)后病因病機的認識

2.1 心氣虛損是PCI術(shù)后的基本病機

心主血脈，賴氣推動，氣行血行，氣虛血瘀。冠心病常在40歲以后發(fā)病，以中老年人、年老體弱者多見。《靈樞·天年》云：“四十歲，五藏六府十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，滎華頹落，發(fā)頗頒白……六十歲，心氣始衰。”隨著年齡增長，臟腑功能活動逐漸衰退，致使心氣不足，氣血運行不暢。《血證論》云：“刀傷乃是氣分之血，故宜補氣以生血，氣達患處乃能生肌，氣充肌膚乃能行血。”鄧鐵濤教授認為：PCI術(shù)直達病所、開通閉塞血管的特點，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“祛邪”之法，具有“活血破瘀”之功效[4]。PCI術(shù)前病因病機多為本虛標實，加之PCI術(shù)的“破瘀”作用，易耗傷正氣，故本虛證候則較前有所加重。因此，心氣虛損是PCI術(shù)后的基本病機。

2.2 血瘀痰阻是PCI術(shù)后的重要病理狀態(tài)

經(jīng)絡(luò)具有運行氣血之功能，《溫?zé)峤?jīng)緯·方論》云：“絡(luò)傷則血不能循行……其傷處即瘀阻，阻久而蓄積，無陽氣以化之，乃成死血。”PCI作為一種機械性損傷，致使血脈受損，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停，而所置入支架在一定程度上又屬于異物，阻于脈絡(luò)，久之必然導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻。動脈粥樣硬化斑塊屬中醫(yī)學(xué)“痰瘀”范疇，胸痹心痛患者往往痰瘀阻滯較重。PCI術(shù)中球囊機械擴張導(dǎo)致局部斑塊破裂，加重血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致局部氣機阻滯進一步加重，進而影響到氣血津液的運行，形成氣滯血瘀痰阻，加重冠脈局部血栓負荷，增加血栓形成的風(fēng)險；同時，手術(shù)過程或支架對脈絡(luò)的刺激，擾亂局部氣血運行，使局部血脈攣縮，引起血管痙攣，更加重局部氣機阻滯。由此可見，球囊擴張及支架置入雖使血管再通，但痰瘀并未消散，且有加重之勢。PCI術(shù)耗氣傷血，加重本虛，“氣不足者，邪必湊之；邪之所湊，其氣必虛”，進一步加重血瘀痰阻，再次閉塞脈絡(luò)，更易導(dǎo)致ST等不良心血管事件的發(fā)生。

2.3 瘀毒致變是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵

《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂也。”冠心病PCI術(shù)前的病因病機即本虛標實，本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰濁多見。冠心病患者長期處于氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、臟腑功能代謝失調(diào)的狀態(tài)，脈絡(luò)氣血凝滯，蘊結(jié)日久而生內(nèi)毒，合為瘀毒。同時痰阻絡(luò)脈，化而為瘀，痰瘀蘊久化毒，瘀久化熱，瘀毒內(nèi)蘊。PCI術(shù)雖然開通了病變血管，但氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)的病理狀態(tài)依然存在，量變引起質(zhì)變，一旦外因引動，蘊毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，進而毒瘀搏結(jié)，痹阻心脈[5]，病情突變，發(fā)生ST等不良心血管事件。

3 PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀及中醫(yī)藥防治思路

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，中藥具有作用多途徑、多靶點的優(yōu)勢。目前，中醫(yī)藥對于支架內(nèi)血栓的研究主要是在針對PCI術(shù)后患者的病因病機進行防治的同時，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ST的成因的認識，對某些中藥復(fù)方制劑、單味中藥或中藥提取物中相關(guān)成分的抗血小板聚集、抗凝、抑制血管炎性反應(yīng)、保護血管內(nèi)皮功能和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊等作用機制進行研究，但其安全性和有效性仍缺乏大樣本調(diào)查研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

隨著新型抗血小板聚集藥物的問世、支架工藝的改進，以及可降解支架的研發(fā)，ST的防治取得了顯著療效；但由于服藥時間較長及部分患者不耐受，容易出現(xiàn)較嚴重的不良反應(yīng)。因此，中醫(yī)藥在參與防治ST的過程中有著良好的運用前景。在按照相關(guān)指南的同時應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)辨證論治，篩選一些療效確切的中藥復(fù)方制劑或中藥提取物，嘗試運用一些現(xiàn)代藥理學(xué)證實的具有確切抗栓作用的中藥進行治療。有研究顯示：復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊、血塞通膠囊、芪參益氣滴丸與西藥抗血小板藥物聯(lián)用均可明顯降低阿司匹林抵抗患者的血小板聚集率，且無明顯不良反應(yīng)[6-7]。

臨床還可以結(jié)合中醫(yī)特色給予PCI術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)，如PCI術(shù)后1～3個月內(nèi)指導(dǎo)患者適當(dāng)運動，練習(xí)保健氣功如太極拳、八段綿等[8]。同時應(yīng)當(dāng)勇于嘗試開發(fā)新的含有中藥有效成分的藥物涂層支架，開發(fā)專門針對支架血栓的預(yù)防或治療藥物，研制新的可以逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的中藥復(fù)方制劑等，以期減少或克服ST的發(fā)生。

[1]Dehmer GJ，Smith KJ.Drugeluting coronary artery stents[J].Am FamPhysician，2009，80(7)：1245-1251.

[2]Bonetti PO，Lerman LO，Lerman A.Endothelial dysfunction：a marker of atherosclerotic risk[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23(2)：168-175.

[3]馬長生，霍勇，方唯一，等.介入心臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：476-479.

[4]張敏州，王磊.鄧鐵濤教授論治冠心病介入術(shù)后病證的學(xué)術(shù)思想探析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14(1)：32-33.

[5]徐浩，史大卓，殷惠軍，等.“瘀毒致變”與急性心血管事件假說的提出與臨床意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28(10)：934-938.

[6]劉玥，殷惠軍，史大卓，等.活血化瘀中藥與抗血小板治療[J].科學(xué)通報，2014，59(8)：647-655.

[7]徐佑龍，劉宗軍.不同中藥在抗血小板藥物抵抗患者中的研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，30(1)：34-36.

[8]中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)專家委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識[J].中醫(yī)雜志，2014，55(13)：1167-1170.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)02-0008-03

R543.3+1

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.04

2014-10-13；

2014-11-17