椎動脈型頸椎病中醫臨床證候的文獻研究*

王 薇，宋志靖，宋 敏，雒成林，李菊蓮

(1.甘肅中醫學院，蘭州 甘肅 730000； 2.甘肅中醫學院附屬醫院，蘭州 甘肅 730000)

·醫史文獻·

椎動脈型頸椎病中醫臨床證候的文獻研究*

王 薇1，宋志靖1，宋 敏1，雒成林1，李菊蓮2

(1.甘肅中醫學院，蘭州 甘肅 730000； 2.甘肅中醫學院附屬醫院，蘭州 甘肅 730000)

目的：通過近20年的文獻研究與現代統計學分析相結合的方法，探求椎動脈型頸椎病的常見臨床證候分型。方法：計算機檢索CNKI和萬方醫學期刊全文數據庫，按照納入標準和排除標準由2名評價者篩選文獻、提取資料、交叉核對、錄入數據、分析排序。運用SPSS13.0軟件包對數據進行頻數和累積頻率分析，分析對比不同分型頻數和累積頻率變化。結果：統計文獻中中醫證候分型202種(次)，名稱共計63種，依據證候標準，統一相近證候名稱后有29種標準中醫證候，并依據頻數排序。結論：椎動脈型頸椎病可分為氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火、肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結/搏、痰濁阻滯/凝聚等5型辨證論治。

椎動脈型頸椎病；中醫臨床證候；分型；文獻研究

椎動脈型頸椎病(cervicalspondylosisofvertebralarterytype，CSA)是臨床常見病、多發病，是頸椎病臨床分型中的一種類型。國內頸椎病的發病率為3.8%～17.6%，其中約70%伴有椎動脈受累[1]。中醫藥臨床治療CSA療效明顯，但缺乏統一的中醫臨床證候分型來指導臨床辨證論治。筆者通過對1993—2013年近20年臨床文獻報道進行統計分析，探討統一CSA證型，建立中醫臨床分型標準及癥狀標準。

1 一般資料

本次研究文獻數據來源于1993—2013年中國期刊全文數據庫(CNKI)和1993—2013年萬方醫學期刊全文數據庫資料，以關鍵詞“頸性眩暈”“椎動脈型頸椎病”“中醫分型”“中醫證候”等檢索文獻，共得文獻6 507篇(頸性眩暈2 334篇，椎動脈型頸椎病4 173篇)，根據納入和排除標準，逐一篩選，納入文獻50篇，其中最多證候分型9型，最少2型，平均分型種類(4.06±1.33)型。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

符合《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語》[2]規定或與之相近的中醫證候名稱。符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]和《中醫病證診斷療效標準》[4]中提到的，或與之相近的中醫證候名稱。所選文獻符合椎動脈型頸椎病(含頸性眩暈)診斷標準；所選文獻有完整的中醫證候分型。

2.2 排除病例標準

僅有一種中醫證候的文獻；重復收集的文獻。

3 研究方法與統計學方法

統計并分類檢索到的文獻，2名數據錄入者交互核對將符合標準的文獻中醫證候分型錄入Excel工作表中，依據中醫證候分型統計，根據發病機制和致病因素，結合《中醫臨床診療術語》[2]中證候部分、《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]《中醫病證診斷療效標準》[4]中中醫骨傷科病證診斷療效標準統一相近的證型名稱，以利于統計分析。依據《中醫臨床診療術語》[2]對統計文獻中中醫證候名稱標準化，以利于標準化統計分析。將統計文獻中“氣血不足”“氣血虧虛”“氣血雙虛”“氣虛血虧”名稱統一為“氣血兩虛”；“中氣內陷”“中氣虛弱”“中氣不足”“氣虛下陷”名稱統一為“中氣下陷”；“血虛眩暈”名稱統一為“血虛動/生風”；“氣虛瘀滯”“氣虛血滯”名稱統一為“氣虛血瘀”；“肝腎不足”“肝腎虧虛”“腎虛肝旺”名稱統一為“肝腎陰虛/虛火”；“腎精虧乏”“腎精不足”“精髓不足”名稱統一為“腎精/氣虧虛”；“腎陰不足”“腎虛陽越”名稱統一為“腎陰虛/熱”。將統計文獻中“肝陽上擾”“肝風上擾”“化熱生風”名稱統一為“肝陽上亢/上擾/亢盛”；“風陽上擾”“風陽上亢”“燥熱上擾”名稱統一為“風/肝陽上擾”；“邪郁少陽”“少陽郁熱”“少陽樞機不利”名稱統一為“邪入少陽”；“瘀血阻閉”名稱統一為“瘀血阻絡”；“痛痹血瘀”名稱統一為“瘀血犯頭”；“痰濁壅盛”“痰濁中阻”名稱統一為“痰濁/阻滯/凝聚”；“痰瘀阻絡”“痰瘀內阻”“痰瘀交阻”“瘀痰交阻”“痰瘀互阻”名稱統一為“痰瘀互結/搏”；“痰濕阻滯”“痰濕內阻”“痰濕交阻”名稱統一為“痰濕阻絡/痹”；“痰濁上蒙”名稱統一為“痰蒙清竅”。將統計文獻中“風邪上擾”“風邪痹阻”名稱統一為“風中經絡”；“寒凝項背”“寒凝經脈”“寒凝督脈”名稱統一為“寒滯經脈”；“風寒阻絡”“風寒束絡”“風寒痹痛”“風寒痹阻”“外感風寒”名稱統一為“風寒犯頭”；“濕熱內擾”名稱統一為“濕熱阻痹”；“寒濕痹阻”名稱統一為“寒濕阻/凝滯”；“風寒濕型”名稱統一為“風寒濕凝滯筋骨證”；“經腧不利”“太陽經腧不利”名稱統一為“經氣不利證”。

本次統計文獻中中醫證候分型202種(次)，名稱共計63種，依據證候標準統一相近證候名稱后有29種中醫證候名稱，將這29種中醫證候名稱進行降序排列，再以阿拉伯數字1，2，3……編錄原始代碼，每一個代碼對應一個中醫證候分型，在Excel工作表中形成原始數據庫。運用SPSS13.0軟件包對數據進行頻數和頻率分析，分析對比不同分型頻數和累積頻率變化。

4 結 果

統一名稱后的29種標準證候按照頻數降序排列見表1，臨床常見5種證候依據標準證候癥狀表現見表2。

表1 29種標準證候按照頻數降序排列后的中醫證候頻數及累積頻率

表1中顯示，從“虛”“實”分型來看，屬“虛”證候9個，累積頻率為40.1% ，屬“實”證候20個，累積頻率為59.9%。屬“虛”證候頻數在20次以上的有2個證型：“氣血兩虛”和“肝腎陰虛/虛火”。屬“實”證候頻數在20次以上的證候沒有，頻數在15～20之間的有1個：“肝陽上亢/上擾/亢盛”；頻數在10～15之間的有3個：“痰瘀互結/搏”“痰濁/阻滯/凝聚”“痰濕阻絡/痹”。表明“虛”證證候分型比較集中，而“實”證證候分型比較分散。從“痰”“瘀”分型來看，屬“痰”的證候6個，頻數51，累積頻率為25.3%，屬“瘀”證候6個，頻數40，累積頻率為19.8%。“痰”和“瘀”相互結合的證候有1個。從“肝(膽)”“心”“脾”“腎”分型來看，屬“肝(膽)”的證候5個，頻數53，累積頻率為26.3%；屬“心”證候1個，頻數1，累積頻率為0.5%；屬“脾”證候2個，頻數6，累積頻率為3.0%；屬“腎”證候3個，頻數12，累積頻率為6.0%。表明分型中以“肝(膽)”“脾”“腎”為常見。

通過分析還可以看出，在對納入的文獻證型分布研究中，頻數居于前10種的證型依次為氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火、肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結/搏、痰濁阻滯/凝聚、氣滯血瘀、痰濕阻絡/痹、氣虛血瘀、痰濕中阻、腎精/氣虧虛等，累積頻率71.9%。而其中有4種證型從“痰”分型，合計頻數45，高于排在第1位的氣血兩虛型(30)。進一步說明，痰證在椎動脈型頸椎病中是一類重要證型。椎動脈型頸椎病實證證型以肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結/搏、痰濁阻滯/凝聚為主，虛證證型以氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火為主。另外，從數據得出，從“肝(膽)”分證型的頻數遠高于其他臟腑，在臨床上較為常見，從一個側面印證了諸多醫家“從肝論治”的臨床意義。由此可見，椎動脈型頸椎病的辨證關鍵是分清虛實、辨明臟腑。

表2 常見5種中醫證候分型臨床主要癥狀

由表2可見，椎動脈型頸椎病的臨床表現癥狀在臨床上較為復雜，除表現較為突出的眩暈癥狀外，CSA患者出現頻率較高的癥狀分別是神疲乏力、腰膝酸軟、嗜睡、健忘、口干、怕冷、舌質偏暗、失眠、自汗、畏風[5]。臨床常見5種中醫證候除見上述癥狀及頸肩部僵痛、頭痛頭暈、頭重昏蒙外，還可見《中醫臨床診療術語》[2]中證候部分規定的標準證候癥狀。

5 討 論

中醫學對CSA的治療從“眩暈”“頭痛”“痹證(項痹)”“頸肩痛”“項強”等范疇分型辨證論治。在CSA分型論治中統一證型，建立中醫臨床分型標準及癥狀標準，依據標準分型和標準癥狀論治，可以為規范臨床治療標準化路徑做好基礎工作，在治療中更加突出和注重辨證論治，使中藥治療CSA更系統、更優化、更細致、更高效。

通過研究，中醫臨床證候辨證分型時，①辨“虛實”。在研究中提示：“虛”證證候分型比較集中，而“實”證證候分型比較分散；此外，屬“虛”證候中的“氣血兩虛”和“肝腎陰虛(虛火)”在臨床中較為常見。因此，從“虛”論治椎動脈型頸椎病占據重要地位。此亦體現古人“上虛則眩，下虛亦眩，無虛不做眩”的辨證理論。②辨明“痰”。“痰”在臨床上作為病理產物和致病因素，在臨床是導致CSA發病的主導致病因素。明代龔廷賢曰：“大凡頭眩者，痰也。”[6]表明“痰”是引起眩暈的重要因素。朱丹溪《丹溪心法·頭眩》有“無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者”的記載，提倡痰火、痰濕致眩之。正如其所說：“痰之為物，隨氣升降，無處不到。”中醫又將痰分為寒痰、風痰、熱痰、濕痰及燥痰，分型辨證治療時當加以區別。此進一步表明古今醫家“從痰論治”的準確性和必要性。③辨臟腑。肝為風木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動主升，肝郁化火傷陰，肝陽上亢，肝風內動而發眩暈[7]；脾主升，清陽之氣有賴中焦陽氣之升發滋養。明代王肯堂撰《證治準繩》云：“頸痛頭暈非是風邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項不可轉移者，皆由腎氣不能生肝，肝虛無以養筋，故機關不利。”故此臟腑之辨，既要分明，亦要相系。

總之，辨證分型論治應當綜合多方因素，不宜片面，以偏概全，亦是“眩暈癥，皆屬肝，肝風木，相火干，風火動，兩動搏，頭旋轉，眼紛繁，虛痰火，各分觀，究其指，總一般”。證候分型主要責之于“虛”“痰”“火”“肝”“脾”“腎”。因此，對于椎動脈型頸椎病的分型治療可以從氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火、肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結/搏、痰濁阻滯/凝聚等5型為主辨證論治，關鍵在于分清虛實、辨明臟腑、分型論治、殊途同歸。

[1]潘之清.實用脊柱病學[M].濟南：山東科學技術出版社，1996：306.

[2]國家中醫藥管理局.中醫臨床診療術語[M].北京：中國標準出版社，2004.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002.

[4]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：189-190.

[5]魏毅，梁偉雄，陳炳坤，等.椎動脈型頸椎病中醫證候分布規律的臨床流行病學調查[J].新中醫，2007，39(7)：47-48.

[6]龔廷賢.萬病回春[M].北京：人民衛生出版社，1984：216.

[7]任紹林.從肝風論治眩暈[J].光明中醫，2008，23(8)：1145.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)02-0049-03

R681.5+

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.24

宋敏，教授，sm@gszy.edu.cn

國家自然基金項目(81360554)；甘肅省教育廳項目(1106B-06)；甘肅省重點中醫藥科研項目(GZK-2010-Z14)；甘肅省高校研究生導師科研項目(1206-01)；甘肅中醫學院中青年基金課題(ZQ2011-11)

2014-10-28；

2014-11-17