臨床藥師參與重癥監護病房用藥安全管理實踐及體會

葉根深，忻志鳴，朱裕林，邢蓉

（1.安徽省蚌埠市第一人民醫院，安徽蚌埠233000；2.蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠233000）

臨床藥師參與重癥監護病房用藥安全管理實踐及體會

葉根深1，2，忻志鳴1，朱裕林2，邢蓉2

（1.安徽省蚌埠市第一人民醫院，安徽蚌埠233000；2.蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠233000）

目的探討臨床藥師在重癥監護病房（ICU）的工作方法。方法分析臨床藥師參與ICU患者用藥安全管理的必要性和可行性，總結具體實踐關注的要點。結果臨床藥師從藥品貯存和配制質量管理、藥物及溶劑選擇、給藥途徑和速率、對醫護人員開展宣教、對患者用藥監護及宣教等方面，參與患者用藥安全管理，從事藥學實踐。結論臨床藥師從多方面入手，可盡快融入ICU用藥安全管理，提供藥學服務。

臨床藥師；重癥監護病房；藥學服務

當前，臨床藥師深入病區提供藥學服務，已成為醫院藥學學科落實職能轉變、實現“以患者為中心”理念的關鍵環節之一［1］。重癥監護病房（ICU）內患者多具有病種較多且復雜、病情危重又變化快的特點［2］，因此與其他科室臨床藥師相比，ICU臨床藥師往往倍感壓力。如何盡快融入ICU、發揮藥學專業知識、開展藥學服務，是臨床藥師特別是初入ICU的臨床藥師最關切的難題。筆者結合實際工作，以用藥安全管理為切入點逐步開展工作，現將工作實踐及體會報道如下。

1 必要性和可行性

各科室院內死亡患者例數構成比中，ICU的高居首位，達16.6%，這主要與其收治的患者疾病（如嚴重顱腦創傷）特點有關［3］。ICU一旦發生用藥差錯或用藥錯誤，后果也將更為嚴重。實踐中發現，ICU發生用藥差錯或錯誤的環節，主要包括遺漏醫囑，藥品貯存、配制質量管理不到位，藥物及溶劑選擇不當，給藥途徑、速度等不當。經與醫護人員溝通交流得知，發生上述問題的因素包括：危重患者病情多變，需頻繁調整用藥，應用多種先進精密的儀器設備監護或治療，工作任務繁重；需掌握危急重癥救治最新知識、技術和方法，對醫護人員知識結構、工作技能要求更高；來自同事、患者及其家屬、設備報警器等的諸多干擾；心理壓力、態度、責任心等方面因素；實習、進修人員和年資較淺的醫務人在知識、技能、心態等方面有所欠缺，更易發生差錯［4］；患者精神心理狀態。ICU中誘發用藥安全問題的因素眾多，具有一定的客觀、必然性，這也為藥師開展藥學服務提供了突破口。結合藥師專業知識和職能特點，加強了與醫護人員的溝通和對患者用藥的監護。

2 主要實踐

2.1 關注藥品貯存、配制質量管理

藥品貯存質量管理是ICU較易出現的管理漏洞：ICU備用藥品種類多、數量大，并涉及胰島素、高濃度電解質、鎮靜鎮痛藥物等多種高危藥品，管理工作量大；ICU藥品貯存空間等條件有限，增加了管理難度；人手相對不足，容易忽視藥品保管細節。上述隱患一旦給患者造成危害，極易引起糾紛、損害醫患關系，并傷及相關責任人切身利益。藥師經常查看藥品陳列、使用與交接班登記等情況，重點注意是否有貯存條件不當藥品、近效期藥品、麻醉藥品和精神藥品管理，及時發現細節問題，并向護士提示安全隱患；有針對性地提供問題列表和重點品種目錄，制作提示便簽。這些措施利于防范風險、保護患者及醫護人員自身，得到認可。

藥品配制質量管理是另一個容易忽視的環節。其中，環境及操作不符合要求，可能污染藥品，如腸內營養制劑富含蛋白質、糖等營養物質，在ICU配制或添加成分等操作中，易受污染。需重視以下方面：在清潔區域內嚴格按照無菌技術要求操作，并特別注意手衛生，絕不能認為是經口而非經靜脈給予的制劑便可放松要求；盡量使用液態成品制劑，避免或減少應用粉狀制劑（需再配制成混懸液給藥、增加工作量和污染風險）；開啟后2～4℃暫存不應超過24 h［5］。

將新配制藥液臨時存放于光線直射處，或配制過早，也是藥品配制質量管理中的漏洞。光線會加劇水解等反應，影響藥物溶液穩定性；對光線敏感或自身穩定性較差的藥液，久置會加劇藥物反應、明顯降低療效。氟喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、兒茶酚胺類藥物如酚妥拉明，均對光線敏感；β-內酰胺類抗菌藥物水溶液穩定性較差；均不能放置在日光直射處，也不宜過早配制。

2.2 關注藥物及溶劑選擇

某些醫囑中未及時調整藥物，藥師應征詢醫師意見，加以提示，適時提出建議。如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等藥物控制血壓時，高濃度連續給藥3 d左右，可能因機體內巰基大量消耗、神經激素被激活、超氧陰離子水平增加等因素出現耐藥現象［6］。此時應考慮調整給藥時間點，如采用偏心給藥方式；聯用或換用其他類別降壓藥如β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。值得注意的是，結合硝酸酯類藥物耐藥機制，加大其劑量則效果有限，反而易引起高鐵血紅蛋白血癥等不良反應。

某些醫囑中藥物所用溶劑可能不妥，藥師須特別留意，如多烯磷脂酰膽堿注射液，嚴禁用電解質溶液（氯化鈉溶液、林格液等）稀釋，一些低鈉低鉀血癥患者，更不應在其輸液中添加鈉、鉀離子；小牛血去蛋白提取物注射液可用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋。故在糖尿病患者中，應酌情優先考慮以前者為溶劑；但糖尿病患者出現腎功能或心功能損害等并發癥、需限制鈉鹽攝入時，則以5%葡萄糖注射液作溶劑為宜。

2.3 關注給藥途徑、速率

某些藥物給藥途徑容易出錯、后果嚴重，在新進或實習人員中易于發生。例如，將腸內營養制劑與脂肪乳等腸外營養藥物混淆，誤以為可經靜脈給予，或導管錯位而輸入支氣管、胸膜腔［7］，此類錯誤會導致患者發生嚴重危害、甚至死亡；“凝血酶”“血凝酶”極易混淆，但兩者給藥途徑迥異，外用凝血酶凍干粉一旦誤為血凝酶而經靜脈給予，可致血管內凝血（血栓形成）而危及生命［8］；兩性霉素B的脂質體劑型與普通劑型不同、禁止經鞘內注射給藥［9］，否則也會引起嚴重后果。一些ICU患者經頸靜脈穿刺給予鎮靜止痛藥物如咪達唑侖、血管活性藥物如去甲腎上腺素；但較長時間置管有引起院內感染風險，須及時考慮是否更換輸液通道。

給藥速率是另一個值得注意的問題。ICU中應特別注意給藥速率的有：經口給予腸內營養制劑，經微泵給予鎮靜止痛藥物、血管活性藥物，經鞘內給予抗菌藥物如萬古霉素等。

2.4 對醫護人員開展宣教

藥師經常與醫護人員溝通，了解其需求的藥學知識點，在單獨溝通或晨交班時提供宣教。藥師不定期整理臨床實踐中發現的一些用藥安全問題或隱患，如前述溶劑選擇不當、易出錯的給藥途徑，以及磺胺類藥物交叉過敏的防范［10］、硫普羅寧所致休克［11］等較罕見的嚴重藥品不良反應事件，制作成簡明扼要的宣教材料，提供給醫護人員；或整理成知識專題，通過《藥訊》傳達給臨床。

2.5 對患者用藥監護要點及宣教

對于制動且抗凝的患者，需特別留意制動部位皮膚情況，如是否出現皮膚青紫、瘀斑。對于微泵給予鎮痛鎮靜藥物、降壓或升壓藥物患者，除了注意給藥速率，還要注意觀察患者生命體征，如是否鎮靜不足或過度、是否血壓過低或過高。

對于腸內營養支持患者，監護重點項目應包括觀察其不良反應，如是否發生了腹瀉［12］、腹脹、反流甚至誤吸［13］。這就要求藥師多留意患者主訴，多了解其氣道分泌物及腹部體征。如發現患者不能耐受，則應酌情考慮：調整用藥如調整腸內營養用量、滴速，更換至空腸給藥；停用；予止瀉、減輕腹內壓等對癥處理。當某些患者能夠經口攝入腸內營養時，應當考慮鼓勵患者經口攝入；如患者因腸內營養口感較差而依從性欠佳，可考慮輔助給予矯味劑。

對于應用芒硝腹部外敷消炎止痛、減輕腹內壓的重癥胰腺炎等患者，需注意藥物是否板結。芒硝即十水合硫酸鈉，外敷時可在腹腔外形成高滲透壓環境，促使腹腔內低滲透壓的滲液（含炎性物質及水分）大量吸出，加速腫脹的消退，改善胰腺血液微循環障礙，減輕胰腺炎癥［14］、腸內炎癥及腸壁水腫，縮短腹脹持續時間；因而具有消腫、消炎、止痛作用。該藥外敷期間一旦板結，則提示已吸收了較多水分和炎性物質，療效減弱。

對于意識清楚的患者，應酌情宣教，并關注其心理狀態［15］，提高治療用藥依從性。腦血管意外后偏癱、外傷后截肢、特別是事故后高位截癱等ICU患者，往往情緒低落、悲觀絕望，心理負擔和壓力很大，依從性差。藥師可協助醫護人員，積極引導，反復勸誡，促使患者走出陰影，利于后續治療及重返社會。同時，某些患者已意識清楚，但不能以言語有效表達，應考慮借助于卡片讀物等工具助其表達主訴。

3 結語

ICU患者用藥安全管理內涵豐富，臨床藥師需向知識豐富、經驗豐富的醫護人員學習，在實踐中提高綜合素質；同時，可結合專業所長，從各方面入手，由淺入深地輔助醫護人員防范用藥差錯或錯誤，容易得到醫護患的認可和信任，利于快速進入角色，最終提供更好的藥學服務、實現自身價值。

［1］季愛民.新醫改形勢下醫院藥學學科的職能轉變［J］.中國醫院藥學雜志，2013，33（21）：1 805-1 806.

［2］周飛虎，宋青，康紅軍，等.連續性血液凈化在老年重癥膿毒癥病人中安全觀察［J］.生物醫學工程與臨床，2013，17（2）：159-162.

［3］黃培培，陳旭鋒，陳彥.院內死亡患者的流行病學分布［J］.江蘇醫藥，2012，38（20）：2 410-2 412.

［4］楊紅紅，胡雁，周英鳳，等.住院患兒用藥差錯護理預防策略研究進展［J］.中華護理雜志，2014，49（8）：977-981.

［5］劉曉霞，彭南海.經鼻腸管行腸內營養的安全護理［J］.腸外與腸內營養，2013，20（3）：190-192.

［6］蔡海霞，趙紅衛，黃改榮，等.臨床藥師對不穩定性心絞痛患者的藥學監護［J］.中國新藥雜志，2012，21（4）：458-462.

［7］黎介壽.錯位輸注腸內營養危險的失誤［J］.腸外與腸內營養，2011，18（6）：321.

［8］桂海霞，郭菊.誤將凝血酶凍干粉靜脈注射1例［J］.基層醫學論壇，2013，17（14）：1 904.

［9］王雪云，賈丹.從臨床藥師思維談抗菌藥物的合理使用［J］.中國藥業，2014，23（17）：65-67.

［10］周樂興.醫護人員對磺胺過敏者慎用藥物知曉度的調查分析［J］.中國藥物警戒，2013，10（7）：438-440.

［11］牛春陽.注射用硫普羅寧致過敏性休克1例［J］.海峽藥學，2011，23（9）：228.

［12］湯友珍，吳文輝，譚妙蓮，等.腸內營養支持治療相關性腹瀉的危險因素調查［J］.中國現代醫生，2011，49（17）：48-49.

［13］李洪燕，馬嫦梅，李慧.腸內營養安全護理路徑在外科重癥監護室危重癥病人實施效果觀察［J］.腸外與腸內營養，2014，21（4）：254-256.

［14］周賢，夏國棟，李昌平，等.芒硝腹部外敷對急性重癥胰腺炎療效研究［J］.中國實用醫藥，2013，8（11）：15-17.

［15］易漢娥，鄒翠芳，宋玉榮.神經外科ICU清醒患者的心理問題及護

理干預［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17（6）：377-379.

Practice and Experience of Clinical Pharmacist Participating in Patient Medication Safety Management in ICU

Ye Genshen1，2，Xin Zhiming1，Zhu Yulin2，Xing Rong2
（1.The First People′s Hospital of Bengbu，Bengbu，Anhui，China 233000；2.The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu Anhui，China 233000）

Objective To investigate working methods of clinical pharmacist in the ICU.Methods The necessity and feasibility of clinical pharmacist involved in patient medication safety management in the ICU were analyzed，and the main points of concern for specific practice were summarized.Results Clinical pharmacist engaged in pharmacy practices，and participating in patient medication safety management from aspects including drug storage and preparation of quality management，drug and solvent selection，route and speed，medication education for the medical staff，medication care and medication education for patient，etc.Conclusion Clinical pharmacists can integrate into ICU soon and provide pharmacy services by many aspects.

clinical pharmacist；Intensive Care Unit；pharmaceutical services

R952

A

1006-4931（2015）22-139-02

葉根深（1980-），男，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學和藥事管理，（電話）0552-4014135（電子信箱）bongb@126.com；邢蓉（1976-），女，碩士研究生，主任藥師，研究方向為臨床藥代動力學，本文通訊作者，（電話）0552-3086235（電子信箱）xingrong9796@163.com。

2015-03-30）