顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水的臨床觀察

顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水的臨床觀察

喬卿均

河南南陽市第二人民醫院神經外科南陽473012

【摘要】目的探究顱腦外傷后顱骨缺損并發腦積水的治療方法及其臨床效果。方法顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水患者41例，對其治療方法及臨床效果進行回顧性分析。結果38例順利出院，出現切口感染3例，分流管梗阻3例，更換腹腔端分流管并將其置入肝膈間隙，梗阻緩解；所有患者平均住院時間為(14.06±3.54)d，平均拆線時間(8.27±2.09)d；術后隨訪1 a，1例再發顱內壓增高，所有患者修補的鈦網均未發生松動，隨訪期間進行顱腦影像學檢查提示所有患者腦室均明顯縮小。結論顱骨缺損修補術聯合側腦室—腹腔引流治療顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水具有較高的臨床價值，值得推廣。

【關鍵詞】顱腦外傷術后；顱骨缺損并發腦積水；治療效果

【中圖分類號】R651.1+5

顱腦外傷是發生于頭顱部的外傷，在全身損傷中較為常見，其致傷原因復雜多樣，主要以高處墜落傷、車禍傷多見，按其損傷類型分為軟組織損傷、顱骨損傷及顱內組織損傷，而常見的顱腦外傷常合并多類損傷。在治療方面，主要采取手術治療，挽救生命，但臨床研究發現，顱骨缺損伴外傷性腦積水是顱腦外傷患者手術治療后最常見的并發癥，顱骨缺損并發腦積水患者常表現為顱內壓增高，甚至出現智力及運動功能障礙，是造成治療失敗的主要原因之一[1]。本文針對我院治療的41例顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水患者的治療方法和療效進行回顧性研究，現主要報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院神經外科2010-01—2013-02收治的顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水患者41例，男24例，女17例；年齡14～70歲，平均(39.07±12.27)歲；病程4～10個月；其中顱內壓增高41例，智力障礙9例，意識障礙4例，運動功能障礙3例。尿失禁納入標準：(1)所有患者均具有慢性顱內壓增高癥狀；(2)可能具有不同程度的智力障礙、意識障礙、運動功能障礙及尿失禁中的一項或幾項；(3)頭顱影像學檢查提示，所有患者均具有不同程度的顱骨缺損及腦室擴大；(4)入選患者均不合并心、肝、腎功能嚴重障礙，且無精神異常，能積極配合治療。

1.2治療方法完善相關術前檢查，待患者生命體征平穩，無手術禁忌癥后，對41例患者均采取顱腦損傷去骨瓣減壓術后手術修補顱骨缺損聯合側腦室—腹腔分流術進行治療，具體方法及步驟如下：全身麻醉后取一半頭顱手術體位，暴露顱骨缺損部位，開路后進行顱骨缺損修補，在顱骨修補術中選用進口醫用金屬鈦合金網；腦室-腹腔分流術中使用美國美敦力V-P分流管，根據顱內壓是否正常而選用不同的引流裝置，顱內壓正常的腦積水并發腦膜腦膨出者， 使用60～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)中低壓型分流管；而顱內壓升高性腦積水使用90～120 mmHg中壓分流管。手術過程中先對腦室進行穿刺引流，使膨出的腦組織還納到骨窗平面，控制引流速度，防止引流速度過快而導致橋靜脈斷裂或硬膜剝離形成血腫；選取原骨窗附近的顱骨上方作為穿刺位置，防止修補操作、術后引流管移位及骨片導致引流管損傷；操作過程中小心分離硬腦膜，如果出現破損，立即修補并止血，防止血性腦脊液堵塞分流管；將分流管腹腔端放置在肝臟隔面20 cm處，減少大網膜包裹；手術結束后于皮下放置引流管并加壓包扎，預防皮下積液；術中應盡量規范操作，避免損傷腦組織或腹腔臟器，術后給予72 h抗生素預防感染，做好傷口護理。

1.3觀察及評價觀察患者治療后平均出院時間、出院率、術后并發癥發生情況，術后1 a內再發顱內壓增高率、鈦網松動率及影像學評價結果。

2結果

經過治療，38例患者順利出院，3例患者因感染延長住院時間，經換藥處理后順利出院；41例患者中3例出現分流管梗阻，更換腹腔端分流管并將其置入肝膈間隙，梗阻緩解；所有患者平均住院時間(14.06±3.54)d，平均拆線時間(8.27±2.09)d，出院38例(92.68%)，感染3例(7.32%)，分流管梗阻3例(7.32%)，顱內壓增高再發1例(2.44%)，鈦網松動0例，影像學提示腦室縮小41例(100%)。所有患者術后隨訪1 a，其中1例患者再發顱內壓增高，所有患者修補的鈦網均未發生松動，隨訪期間進行顱腦影像學檢查提示所有患者腦室均明顯縮小。

3討論

顱腦損傷癥狀較為復雜，處理相對棘手，其損傷后果嚴重，應特別重視。其中軟組織損傷及頭皮下血腫較為常見，若損傷較輕可無需任何處理，一般可自愈，出血較多時應及時止血、清創縫合；頭蓋骨線性骨折也可不做處理，若較大的凹陷性骨折應早期整復，而顱底骨折因其解剖結構特殊，可能造成腦脊液鼻漏、耳漏[2]，極易逆行感染，應及時引流、消炎或手術修補。顱內組織損傷常見的治療方法主要還是采用外科治療，但手術治療后并發癥仍不容忽視，常見的并發癥包括外傷性頸內動脈海綿竇瘺、外傷性動脈性鼻出血、腦膨出、腦膿腫、外傷性癲癇、顱骨骨髓炎、顱骨缺損和腦積水等[3]，術后顱骨缺損及腦積水較為常見且嚴重。

已有研究證實，約10% 重型顱腦外傷患者發生腦積水，導致顱骨缺損及腦積水的主要原因包括顱內出血、腦挫裂傷所造成的腦脊液回流失衡，其也是引發腦水腫的重要病因之一。顱腦外傷常會導致蛛網膜下腔出血，其血液得不到及時清除和引流，產生纖維粘連，阻礙腦脊液的吸收和循環，從而導致腦室壓力增高，腦室擴大，甚至可能形成腦疝造成突發性死亡。若已有腦水腫形成，其腫脹組織必定壓迫周邊組織，包括腦池及蛛網膜下腔，造成顱內空間縮小，腦缺氧，從而影響腦脊液循環和吸收。腦脊液中膠體所占的比重增加使腦脊液滲透壓升高，加之血性腦脊液的長時間刺激，促進了室管膜及腦室脈絡膜叢的分泌，增加腦脊液的分泌；此外，行大骨瓣減壓術后， 腦室系統的結構、形態及內部壓力難免發生改變，腦室內壓使腦組織向顱骨缺損處移動，牽拉腦室壁外移，增加腦室容量，進一步增加腦積水。

目前對于顱骨缺損合并腦積水的治療主要采用手術修補顱骨缺損聯合側腦室—腹腔分流術，其在操作過程中應注意規范手術操作，合理選擇手術穿刺點，術中小心輕柔，嚴密止血，避免血性腦脊液造成引流管堵塞，術后科學護理。黃海、龔騫等[4]報道，術后均無感染發生，顱骨塑型及腦積水改善療效滿意，同期手術并未增加手術風險及并發癥，相比分期手術是更為理想有效的治療策略。

綜上所述，雖然顱腦外傷術后極易發生顱骨缺損及腦積水，但科學的治療及護理方法能有效解決此類并發癥[5]，其中顱骨修補術+腦室—腹腔分流術在治療該病癥過程中具有較高的臨床療效，且并發癥少，預后理想，可作為治療該類病癥的首選方法。

4參考文獻

[1]張金陵,桂斌捷.顱腦外傷對骨折愈合影響的研究進展[J].中國實用醫藥,2011,6(2):239-241.

[2]姜偉,武貴旭,喬俊，等.顱腦損傷合并腦積水32例治療及效果分析[J].航空航天醫學雜志,2013,24(1):50-51.

[3]趙旭,王樹凱,楊波，等.腦室-腹腔分流術對治療外傷性腦積水的臨床效果分析[J].河南醫學研究,2014,23(1):41-42.

[4]黃海,龔騫.顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水28例臨床診治體會[J].臨床神經外科雜志,2012,9(4):234.

[5]郭洪濤.顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水36例臨床診治分析[J].醫學理論與實踐,2013,26(7):883-884.

(收稿2014-10-07)