機械取栓聯合動脈溶栓與單純動脈溶栓治療急性基底動脈閉塞的療效對比

呂冰潔 李希水 羅秀忠 孫 冰

1）河南伊川縣人民醫院神經一科 伊川 471300 2）河南洛陽市第三人民醫院神經內科 洛陽 471002

機械取栓聯合動脈溶栓與單純動脈溶栓治療急性基底動脈閉塞的療效對比

呂冰潔1）李希水1）羅秀忠2）孫 冰2）

1）河南伊川縣人民醫院神經一科 伊川 471300 2）河南洛陽市第三人民醫院神經內科 洛陽 471002

基底動脈閉塞；動脈溶栓；機械取栓

急性基底動脈閉塞是神經內科急癥之一，一旦發病，病死率極高，即使存活，也往往留有嚴重后遺癥，成為家庭和社會的負擔。據統計，全球每年因卒中死亡的人數590萬左右，其中急性基底動脈閉塞導致的死亡約100萬人，怎樣減少該病的致死、致殘率是迫切需要解決的問題。靜脈溶栓作為急性期治療顱內血管閉塞的常用方法，操作簡便，耗時短，但血管的再通率低，預后效果欠理想，隨著介入技術的提高及介入器材的發展，經股動脈超選擇性接觸性溶栓、動脈及靜脈聯合溶栓、血管腔內成形術、支架成形術、機械取栓術及機械碎栓術等技術不斷得到推廣和運用。本研究主要探討機械取栓聯合動脈接觸性溶栓與單純動脈接觸性溶栓的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011-05—2014-06伊川縣人民醫院與洛陽第三人民醫院30例急性基底動脈閉塞經單純動脈接觸性溶栓或機械取栓聯合動脈接觸性溶栓患者，治療組15例，男9例，女6例；年齡48～70歲，平均58.2歲；發病時間2～10h，其中發病6h內12例，10h內3例；合并高血壓8例，糖尿病4例，冠心病3例。對照組15例，男10例，女5例；平均年齡60.4歲；發病3～10h，其中發病6h內11例，10h內4例；合并高血壓10例，糖尿病4例，冠心病4例。2組發病到用藥時間、出血及死亡構成差異無統計學意義（P＞0.05）。

入選標準：（1）年齡18～75歲；（2）發病10h以內；（3）美國國立衛生研究院卒中量表（NHISS）評分4～24分；（4）腦CT排除顱內出血，腦血管造影顯示基底動脈閉塞；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）溶栓前癥狀及體征迅速改善；（2）近2周內有活動出血史，近6個月有顱內出血史；（3）近3個月有腦梗死或心肌梗死史；（4）正在抗凝治療中，凝血指標異常者；（5）合并嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病史；（6）血壓控制不滿意，降壓治療后血壓仍＞200/120mmHg（1mmHg＝0.133kPa）者。

1.2 治療方法 治療組：局麻下手術，經股動脈穿刺，引入6F血管鞘，在數字減影血管造影（DSA）監視下，通過血管鞘或經鞘引入的導管行全腦血管造影，全身肝素化后經導管置入取栓裝置Solitaire AB到達血管閉塞處取出血栓或擠碎血栓，然后把微導管送入血栓形成部位，自微導管內微泵注入尿激酶，用量25萬～100萬U，行后循環造影，觀察血管再通情況及血流速度，其中6例取栓后給予支架植入，術后1次/d，連續3d應用低分子肝素4 000U皮下注射抗凝，術后給予活血化瘀、改善循環藥物治療，拜阿司匹林、波利維雙聯抗血小板治療至少3個月。

對照組：行動脈溶栓治療，局麻下手術，經股動脈穿刺，引入6F血管鞘，在數字減影血管造影（DSA）監視下，通過血管鞘或經鞘引入的導管行全腦血管造影，如發現與癥狀相符合的閉塞血管，則將微導管留置于閉塞部位近端的血管內灌注尿激酶。使用尿激酶1萬U/min持續泵入，用量25萬～100萬U，24h無出血傾向，給予拜阿司匹林、波利維雙聯抗血小板治療至少1個月。

1.3 評價標準 治療后即刻血管再通情況：按照心肌梗死溶栓分級（TIMI）判斷，0級為無血流，即未溶通；1級為滲透而無灌注，對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級為部分性血流灌注；3級為完全灌注；0～1級為未再通，2 ～3級為再通。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件包，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組15例患者中11例完全或部分再通，再通率73.3％，對照組8例再通或部分再通，再通率53.3％，差異有統計學意義（P＜0.05）；1例患者術中腦干出血死亡，術后復查CT，1例出現蛛網膜下腔出血。治療組1個月病死率40.0％（6/15），與對照組的53.3％（8/15）相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

存活患者3個月后隨訪mRS評分，治療組預后良好率為66.7％（6/9），對照組為57.1％（4/7），2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

治療組圍手術期發生與手術相關的嚴重并發癥2例，術中腦干出血1例，大面積腦干梗死1例，且均發生在動脈溶栓合并支架植入患者，單純溶栓患者未發生與手術相關的嚴重并發癥。

3 討論

急性基底動脈閉塞是神經內科的急癥之一，病死率及致殘率均極高，單純藥物保守治療效果極差，6個月內病死率80％以上，靜脈應用尿激酶溶栓作用有限，靜脈溶栓血管再通率低。瑞士一項研究曾納入106基底動脈閉塞病人，接受血管內治療，包括動脈溶栓、取栓、支架治療，結果顯示，69.8％的患者實現了部分或完全血管再通，30％左右的患者3個月臨床轉歸良好。本文結果顯示，急診動脈溶栓、取栓治療基底動脈閉塞血管再通率高達80％以上，圍手術期嚴重并發癥相對較低，較瑞士研究結果更為振奮。

腦是全身需氧、耗氧最多的器官，一旦缺血，數分鐘至數小時內即可產生不可逆腦損害［3］。盡早恢復血流灌注是挽救缺血半暗帶，減輕腦損害最快、最有效的措施。但血管再通并不一定預后好，其中再通病人中一部分為無效復流，造成無效復流的主要原因是適應證把握不嚴，雖然有研究證實椎基底動脈缺血性卒中溶栓可放寬至發病24h甚至更長，但筆者認為，MRI彌散成像尚無較大梗死灶相對時間窗而言更為重要。以此為基礎選擇血管再通與再灌注治療病例，可能篩出獲益更大的患者［3］。

血管內治療技術的選擇：急性基底動脈閉塞考慮病因為栓塞者，建議盡量采用取栓治療，可減少缺血發生率，且術后不必強化抗血小板治療，減少出血并發癥，如果考慮為局部血管狹窄并血栓形成，因單純溶栓或取栓雖暫時可使血管再通，但有較大復發風險，適合植入支架治療［4］。

經股動脈溶栓、取栓治療較尿激酶靜脈溶栓能更有效改善基底動脈閉塞病人的預后，且并發癥較低，其是目前最為有效的治療辦法，應積極推廣，但因該治療費用較高，術后仍有較高死亡及致殘率，故術前一定要與家屬充分溝通，征得家屬的充分理解與支持。筆者認為，應該對一線醫生普及介入治療知識，同時規范血管內治療流程，提高介入醫生的操作技術，開通腦血管急救綠色通道，只有這樣，才能篩查出更多適合介入的病人，提高介入治療成功率，相信血管內治療會得到越來越多的醫生認可，讓更多的病人獲益。

［1］ 李慎茂，陶華，朱鳳水，等.急性期動脈溶栓治療基底動脈閉塞的療效探討［J］.當代醫學，2009，15（29）：520-523.

［2］ 方凱，朱鳳水，繆中榮，等.椎基底動脈缺血性卒中急診動脈溶栓療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9（1）：47-48.

［3］ 朱鳳水，李慎茂，繆中榮，等.急性椎基底動脈塞的介入治療［J］.介入放射學雜志，2007，16（5）：348-350.

［4］ 代成波，王碩，劉新通，等.血管內機械再通治療急性基底動脈閉塞的療效分析［J］.中國腦血管病雜志，2013，10（7）：359-363.

（收稿2014-07-25）

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1673-5110（2015）07-0124-02