外耳道膽脂瘤33例治療體會

王朝山，李 力，王彩云

（北京市順義區醫院 耳鼻喉科，北京 101300）

外耳道膽脂瘤 （external auditory canal cholesteatoma，EACC）是一種阻塞于外耳道骨部的含有膽固醇結晶的脫落上皮團塊，又稱外耳道阻塞性角化病，病變不僅限于外耳道，部分病變可侵及乳突或鼓室等。Holt[1]報道將外耳道膽脂瘤分為3期：Ⅰ期為外耳道骨部局限性表淺小凹，鼓膜未受影響；Ⅱ期為外耳道局部嚢袋形成，骨質破壞嚴重；Ⅲ期侵及乳突、上鼓室。現將我科2007年1月～2011年1月收治的33例EACC患者的治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

33例（33耳）中男 19例、女14例；年齡25～75歲，平均35.6歲。病程5d～2年，均為單耳發病。臨床表現為聽力下降19例、耳悶堵塞感15例、耳痛13例、伴患側頭痛5例、耳鳴7例、耳內流膿2例。所有患者術前行顳骨CT掃描。按Holt分期，Ⅰ期9例、Ⅱ期19例、Ⅲ期5例。

1.2 方法

33例患者均在全麻耳顯微鏡下手術。對Ⅰ期9例患者采取靜脈全麻，單純行EACC清除術，對Ⅱ期、Ⅲ期24例患者采取插管全麻，Ⅱ期行EACC清除術+外耳道成形術。Ⅲ期行EACC清除術+外耳道成形術+改良乳突根治術。術后予以抗炎對癥治療，術腔填塞碘仿紗條，根據病情適時抽出外耳道或乳突腔內碘紡紗條，再用氧氟沙星滴耳液加紅霉素眼膏的紗條定期術腔填塞換藥。并發鼓索神經麻痹、周圍性面癱患者加用地塞米松消腫、維生素B1及腺苷鈷胺營養神經治療，并輔以理療及針灸等綜合治療。

2 結果

33例患者術后均經病理證實為膽脂瘤組織，全部病例隨訪0.5～3年，3例發生外耳道狹窄，狹窄者中1例復發；2例發生鼓索神經麻痹；1例發生周圍性面癱。3例外耳道狹窄者，其中2例通過定期換藥，狹窄改善，1例換藥效果欠佳并復發，行二次手術，術后效果良好。2例發生鼓索神經麻痹者通過術后綜合治療，術后3個月恢復。1例并發周圍性面癱者通過術后綜合治療，術后半年恢復。

3 討論

EACC是一種由各種原因引發的外耳道脫屑、膽固醇結晶堆積、上皮塊包裹所致的慢性炎性疾病，其生物學行為有侵蝕性，但是大部分病例經過系統診治都是可以治愈的[2]。其治療原則是徹底清除膽脂瘤組織和破損骨質，盡量保留正常的外耳道皮膚[3]，根據病變侵犯的范圍不同采取不同的麻醉方式、不同的手術方法。

良好的麻醉效果是成功完成手術重要的一步。Ⅰ期9例患者于門診局麻下不能耐受，所以我們采用靜脈全麻，手術時間短，安全有效，并減少了患者的恐懼及痛苦。Ⅱ期、Ⅲ期24例患者因手術范圍大、時間較長，故采取插管全麻。

Ⅰ期9例患者單純行EACC清除術。因膽脂瘤基膜具有一定的韌性及完整性，易于剝離，術中確定膽脂瘤基膜，沿此層面分離，循序漸進，可保證膽脂瘤上皮完整清除不殘留，不會造成正常皮膚組織損傷。在外耳道及鼓膜表面殘留的上皮細胞，用雙氧水予以沖洗。術后碘仿紗條填塞，2周后取出。Ⅰ期9例患者單純行EACC清除術，效果良好。

Ⅱ期19例行EACC清除術＋外耳道成形術。其中3例出現外耳道狹窄，考慮與外耳道后壁皮膚、骨質破壞范圍較大，術后術腔滲出液較多，顳肌筋膜生長欠佳有關。我們用氧氟沙星滴耳液加紅霉素眼膏的紗條填塞換藥，每周2次，持續2個月，后用4%硼酸酒精滴耳液滴耳，其有溶化角質的作用，防止EACC復發[4]。其中2例外耳道狹窄明顯改善，外耳道通暢，1例換藥效果欠佳并復發，最后二次手術治療。厲瑞飛等[5]認為膽脂瘤基質對外耳道皮膚及骨質的長期壓迫，使術后肉芽組織更容易增生。術中沒有徹底去除炎性病變的皮膚及骨質，過多骨質暴露沒有皮片覆蓋容易導致骨質增生及肉芽組織形成。術后填塞物脫落過早或未能及時隨診，導致炎性增生，也會很快出現狹窄和閉鎖。外耳道狹窄是EACC發病的主要原因之一，同時也是術后復發的重要因素。因EACC術后出現鼓索神經麻痹的病例國內外鮮有報道。本組2例發生鼓索神經麻痹，出現患側舌味覺的喪失，考慮EACC破壞外耳道下壁骨質累及鼓索神經小管。鼓索神經自面神經管乳突段下部（莖突上緣 3～5mm）由面神經發出，并在乳突內向外上前走行至鼓室，外耳道外側壁骨質破壞鼓索神經小管。發現鼓索神經麻痹后，于術后7d內取出部分填塞的碘仿紗條，減輕術腔壓力，并于14d內將碘仿紗條全部取出，同時予以消腫、營養神經治療，輔以理療及針灸治療，2例患者于術后3個月患側舌味覺恢復正常。

Ⅲ期5例行EACC清除術+外耳道成形術+改良乳突根治術。1例并發周圍性面癱者術中見面神經垂直段骨質部分缺損，面神經裸露0.7cm，周圍有肉芽組織包繞，術中細心清除肉芽組織后見面神經外膜水腫，用浸濕地塞米松的明膠海綿予以保護并顳肌筋膜覆蓋。術腔填塞碘紡紗條，于7d全部抽出并定期換藥，同時給予消腫、營養神經治療，輔以理療及針灸治療，術后半年面癱恢復。面神經受膽脂瘤侵襲時，術中應仔細清理分離與面神經外膜粘連的肉芽、膽脂瘤上皮，并以筋膜覆蓋神經。術后適當縮短碘紡紗條填塞時間，并予以其他綜合治療，面癱多能恢復。

術前應仔細審閱患者的顳骨 CT掃描資料，注意面神經行程及骨管的完整性、半規管、砧骨體、鼓室天蓋等解剖標志。根據病變侵犯的范圍不同采取不同的麻醉方式、不同的手術方法，術后根據病情適時抽出填塞碘紡紗條，定期術腔換藥、復查，是治療本病、預防并發癥的根本方法。術后出現鼓索神經麻痹、周圍性面癱者，同時給予消腫、營養神經、理療及針灸等綜合治療，預后良好。

[1]Holt JJ.Ear canal cholesteatoma[J].Laryngoscope，1992，102（6）：608-613.

[2]Darr EA，Linstrom CJ.Conservative management of advanced external auditory canal cholesteatoma[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142（2）：278-280.

[3]Lin YS.Surgical results of external canal cholesteatoma[J].Acta Otolaryngol，2009，129（6）：615-623．

[4]史春和.耳內鏡下Ⅰ期外耳道膽脂瘤手術治療分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（10）：558.

[5]厲瑞飛，胡靜，柴亮．耳手術后發生外耳道狹窄、閉鎖的分析[J]．中華耳科學雜志，2012，10（3）：330-333.