隱源性機(jī)化性肺炎24例臨床分析

齊 菲，蘇憲靈，李玉柱

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 100853）

隱源性機(jī)化性肺炎 （cryptogenic organizing pneumonia，COP）屬于是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）的一個(gè)亞型，病理組織學(xué)上以閉塞性細(xì)支氣管炎伴不同程度的機(jī)化性肺炎為特點(diǎn)的間質(zhì)性肺疾病[1]。COP不同于一般的間質(zhì)性肺炎，是臨床少見(jiàn)的肺間質(zhì)性疾病，但是近幾年發(fā)病有明顯上升趨勢(shì)，多數(shù)患者病情呈進(jìn)行性加重或漸進(jìn)性加重。COP的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)-影像學(xué)-病理學(xué)表現(xiàn)綜合分析，且排除已知原因和潛在的基礎(chǔ)疾病，由于臨床上COP確診率低，因此掌握其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)-影像特征-病理表現(xiàn)等綜合診斷特征，才能做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷[2]。為了提高診斷準(zhǔn)確率和治愈率，現(xiàn)回顧性分析我科2008年1月～2015年1月收治的24例COP患者的臨床診療及預(yù)后，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。希望對(duì)臨床醫(yī)生深入認(rèn)識(shí)該病有所幫助。

1 資料和方法

我科2008年1月～2015年1月共收治24例COP患者，男16例，女8例；年齡45～88歲；病程1～13個(gè)月；均經(jīng)肺穿刺和病理確診。對(duì)其臨床表現(xiàn)、肺功能檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、組織病理學(xué)、治療和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析。

2 臨床表現(xiàn)及檢查治療結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

進(jìn)行性呼吸困難16例，發(fā)生率66.7%，干咳19例（79%），胸痛2例（8%），發(fā)熱8例（33.3%），喘息10例（41.7%），7例（29.1%）無(wú)特異性體征，12例（50%）可聞及濕羅音，有哮鳴音8例（33.3%）。

2.2 肺功能及血?dú)夥治?/h3>

18例患者進(jìn)行肺功能檢查，16例均有彌散功能下降，12例有阻塞性通氣功能下降，10例有限制性通氣功能障礙，2例為混合性通氣功能障礙；18例中有12例患者行氣管舒張?jiān)囼?yàn)，8例為陽(yáng)性。

24例患者作了動(dòng)脈血?dú)夥治?，平均PaO2為62±13mmHg，平均PaCO2為40±15mmHg，其中6例表現(xiàn)為低氧血癥，2例合并呼吸衰竭。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

24例患者中白細(xì)胞升高的有10例，平均為（12.5±1.2）×109/L；C-反應(yīng)蛋白升高8例，平均為（7.01±2.12）mg/dl；血沉升高4例，平均為（79±20）mm/h；肺泡灌洗液檢查，24例患者中有23例以淋巴細(xì)胞為主，平均值為（26±8）%，僅有1例以中性粒細(xì)胞為主。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

本組全部24例均行胸部CT檢查，主要有以下特點(diǎn)（見(jiàn)圖1～4，封二）：（1）單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)或磨玻璃密度影，以胸膜下為主（80%）；（2）雙肺出現(xiàn)多發(fā)反暈征小結(jié)節(jié)影（60%）；（3）肺部陰影出現(xiàn)游走性（50%）；（4）以雙上肺為主，沿支氣管分布的多發(fā)斑片狀陰影，邊緣模糊，臨近支氣管血管束扭曲變形（40%）；（5）大片實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征（30%）。

2．5 病理學(xué)檢查

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺后，病理學(xué)檢查（見(jiàn)圖5，封二）：間質(zhì)纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔增寬、肺泡腔見(jiàn)纖維素樣物質(zhì)形成，符合機(jī)化性肺炎表現(xiàn)。

2．6 治療和預(yù)后

激素治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40～80mg/d，7d后減量成甲潑尼龍20～40mg/d，復(fù)查X線胸片或肺CT，潑尼松逐漸減量至停藥，總療程為3～6個(gè)月。隨訪2～20個(gè)月，一旦有反復(fù)跡象，立即調(diào)整激素劑量。還采取了氧療或機(jī)械通氣（低氧血癥或呼吸衰竭者）、對(duì)癥、支持療法等。

激素治療3～7d后，患者的臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，7d時(shí)復(fù)查肺CT，示肺部病灶明顯吸收（見(jiàn)圖6、7，封二）；4～12個(gè)月后其病情好轉(zhuǎn)或痊愈，肺CT檢查顯示肺部病灶完全吸收或殘留少許纖維條索影。隨訪2～20個(gè)月，痊愈19例，好轉(zhuǎn)5例。未復(fù)發(fā)22例，復(fù)發(fā)2例。復(fù)發(fā)者再給予激素加量治療，反應(yīng)良好。無(wú)死亡病例。

3 討論

COP的診斷一直是臨床和病理醫(yī)師備感困惑的問(wèn)題。原因不明的機(jī)化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是指肺泡及肺泡管中存在由成纖維細(xì)胞／肌纖維母細(xì)胞和結(jié)締組織等混合組成的肉芽組織栓的一組疾病，肉芽組織栓可以延伸到細(xì)支氣管[3]。OP包括COP和繼發(fā)性機(jī)化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP）兩大類(lèi)，前者為特發(fā)性，病因不明，后者可由多種病因所致，如感染、藥物、放療、結(jié)締組織病、肺、骨髓或肝移植后以及其他一些疾病[4]。1983年，Davison等[5]首先提出了COP是一種臨床病理綜合征的概念。1985年Epler等[6]將同樣的病理學(xué)改變定義為“閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）”，原因不明者定義為“特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（idiopathic BOOP，iBOOP）”。COP與iBOOP為同一概念，在北美地區(qū)常用iBOOP，而在歐洲常用名為COP。2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ERS）發(fā)布的IIP分類(lèi)共識(shí)中[7]，將COP重新歸于IIP，并認(rèn)為COP比iBOOP更接近疾病的本質(zhì)，正式將其命名為COP，并按照發(fā)生率的高低，將COP排列在IIP的第3位。

COP發(fā)病年齡為20～80歲，兒童少見(jiàn)，男女發(fā)病率相等。臨床上多為亞急性或慢性起病，持續(xù)性干咳為最常見(jiàn)癥狀，可有咽痛、發(fā)熱、乏力、輕度氣促等類(lèi)似流行性感冒樣癥狀，雙肺可聞及爆裂音，病情較輕。少數(shù)急性起病，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），即患者呼吸窘迫、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮不安，如果不及時(shí)治療，很快因急性呼吸衰竭而死亡，體檢時(shí)雙肺可聞及爆裂音或細(xì)小濕羅音，多在雙肺中、下部[8]。本組24例患者中，主要以亞急性或慢性起病，臨床癥狀有咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難、喘息、發(fā)熱、乏力，體檢雙肺可聞及濕羅音；及時(shí)給予激素治療后好轉(zhuǎn)或痊愈，沒(méi)有因急性呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡的病例。

激素是目前治療COP的主要藥物[9]。常在用藥后幾天或幾周內(nèi)起效，臨床癥狀和胸部影像學(xué)表現(xiàn)迅速改善，最后病變完全吸收不留任何后遺癥。治療原則是早期、足量、足療程，以減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率和病死率。甲潑尼龍為首選藥物，最初劑量為40mg/d或1．0mg/kg/d，用藥后多在7～10d內(nèi)見(jiàn)效。此量需維持1～3個(gè)月。經(jīng)初期起效后，可逐漸減量，一般為1周減1片，減到16mg/d時(shí)密切觀察患者病情變化，避免病情反復(fù)，可放慢激素減量速度。對(duì)病情進(jìn)展兇險(xiǎn)或急性起病者可選擇用甲潑尼龍200～500 mg／d靜脈沖擊治療3～5d，繼而迅速減量至口服甲潑尼龍維持治療。根據(jù)每例患者的情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)，維持用藥至病灶完全吸收。關(guān)于COP的治療方法，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。激素是治療的主要措施，但目前尚未摸索出最佳的劑量和療程。不同的學(xué)者使用激素的劑量和療程各不相同，有待于進(jìn)一步探索。

肺部CT尤其是HRCT檢查，不但能夠了解COP的病變密度、范圍、分布特點(diǎn)，而且在隨訪預(yù)后方面也有重要作用。CT上單純以斑片狀陰影為主的患者，緩解率高而復(fù)發(fā)及病死率相對(duì)較低，而條索影、網(wǎng)格狀陰影為主的患者易復(fù)發(fā)。COP預(yù)后遠(yuǎn)較其他彌漫性肺間質(zhì)疾病為佳，5年生存率達(dá)到73%～98%，死亡病例占患者總數(shù)的3．00%～13．00%，主要為呼吸衰竭[10]。早期診斷、早期治療、合理應(yīng)用激素治療以及避免激素不良反應(yīng)的發(fā)生，是影響患者預(yù)后的重要因素。

[1] 周艷，趙弘卿.隱源性機(jī)化性肺炎的診治進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（1）：96-98.

[2] 佟淑平，王琪，呂福云，等.隱源性機(jī)化性肺炎的臨床診療及預(yù)后觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（11）：3779-3782.

[3] Cordier JF．Cryptogenic organising pneumonia[J].Eur Respir J，2006，28（2）：422-466．

[4] 莊誼.隱源性和繼發(fā)性機(jī)化性肺炎臨床和影像學(xué)特點(diǎn)分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（19）：147-149

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[8] 高澤林，張曉斌.隱源性機(jī)化性肺炎臨床診治23例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（3）：328-329.

[9] 李艷利，韓鋒鋒.隱源性機(jī)化性肺炎的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2014，19（9）：1701-1704.

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