小腿深靜脈血栓70例高頻彩超診斷分析

楊 琳，武敬平，鄭建勛，祝 凱，鄭 敏

（中日友好醫院 超聲診斷科，北京 100029）

作為全球前3位致死性血管性疾病，每1000人中就有1～3個靜脈血栓 （venous thrombosis，VT）患者。大部分的VT患者沒有任何癥狀，因此VT被稱為“隱形殺手”。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成[1]，是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊，其存在尤為隱蔽，典型臨床表現往往是單側下肢出現腫脹、呼吸困難及疼痛，由于不能得到及時診斷和治療，約有20%的血栓可向上蔓延。研究表明[2]，近90%肺栓塞（pulmonary emboli，PE）的栓子源自下肢VT，而大多數下肢DVT起源于小腿深靜脈瓣及竇部的血栓。“2014世界血栓日宣傳活動啟動儀式”上呼吁：“血栓是隱蔽殺手，所有人都應具備防栓意識”。會議指出：有VT高危因素的人只要條件允許，都應主動進行DVT檢查，尤其是深靜脈的超聲檢查等。現回顧性分析近1年來中日友好醫院彩色多普勒超聲檢出的70例下肢DVT病例，包括14例孤立性小腿VT病例。

1 資料與方法

1.1 研究對象

70例下肢DVT患者均系2014年1月～2015年1月間來我院就診患者，男31例、女39例；年齡34～75歲，平均55.2±10歲。其中：下肢腫脹者16例，無腫脹者18例，小腿腫脹、壓痛者36例；婦科及外科手術者7例，有惡性腫瘤病史5例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

GE Logq9（美國產）彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率7～10MHz，聲束與血流方向夾角≤60°。肥胖者用凸陣探頭，探頭頻率3～5MHz。

1.2.2 方法

彩色多普勒超聲檢查雙下肢靜脈。囑患者仰臥位，依次檢查骼外、股總、股深、股淺靜脈及大隱靜脈；患者俯臥位檢查腘靜脈和小隱靜脈。橫斷面由下往上或由上往下追蹤，隨時采用探頭加壓技術，再沿血管走行縱斷檢查。在小腿背側和腹側肌群中檢查小腿肌間靜脈。全部手術患者經過3次以上超聲檢查，陰性患者術后30d進行彩色多普勒超聲復查，陽性患者在3個月內做4～7次彩色多普勒超聲檢查隨訪。

1.2.3 診斷標準

根據2011年中國醫師協會超聲醫師分會制定的《血管超聲檢查指南》中關于下肢DVT形成的超聲檢查標準。

2 結果

2.1 超聲檢查結果

70例中，孤立性小腿靜脈（脛后、腓、脛前、小腿肌間靜脈）血栓14例；陳舊性或附壁血栓（亞急性和慢性）52例，新鮮血栓（急性）18例。所有患者診斷均通過核素檢查、實驗室檢查（D-二聚體升高）、靜脈造影、臨床評價或3次以上反復超聲檢查證實。

2.2 超聲表現

小腿急性血栓表現為靜脈管腔明顯擴張，其內無或低回聲充填管腔，管腔不能壓癟，各種方法不能顯示血流，而同時其他通暢靜脈顯示血流信號（見圖1～3，封底）。陳舊性血栓一般為中強或中等回聲附著于一側管壁，管壁增厚，血流變細但通暢，管腔部分被壓癟（見圖4，封底）。

2.3 血栓分布

70例患者小腿中發現血栓發生的分布為：發生于左脛后靜脈10例、右脛后靜脈13例、左脛前靜脈3例、右脛前靜脈2例、左腓靜脈56例、右腓靜脈13例、左肌間靜脈26例、右肌間靜脈17例。靜脈血栓發生于單側肢體患者明顯多于同時發生于雙側肢體者，單發于左側小腿某一部位靜脈為19例、單發于右側小腿某一部位靜脈為15例、同時發生于雙側小腿者22例。對于發生于單側肢體的一個部位或多個部位患者，兩側小腿發生部位的順序均為腓靜脈﹥脛后靜脈﹥肌間靜脈+腓靜脈。

3 討論

下肢VT是常見的靜脈阻塞性疾病，栓塞可發生在下肢深靜脈的任何部位，其形成主要因素是靜脈血流狀態的改變、靜脈壁內皮損傷及血液高凝狀態[1]。下肢深靜脈叢包括跖靜脈叢、小腿肌肉靜脈叢和大腿內收肌靜脈叢，尤其以小腿肌間靜脈叢發病率最高[3]。有學者提出，如果不進行肌間靜脈檢查，40%的孤立性小腿VT會被漏診。小腿肌間VT[4]形成的原因與制動和靜脈淤滯關系最為密切，其患病與手術或臥床休息有關系，但因臨床癥狀不典型及對靜脈叢血栓的認識不深入，延誤診治，相當部分的患者發展為主干VT，甚至肺血栓栓塞。因此早期發現和診斷下肢DVT顯得極為重要。以往在診斷下肢DVT時[5，6]，多注意大中靜脈，對小腿肌間靜脈叢血栓認識不足，往往忽略掃查或視而不見。近年來，隨著彩色多普勒超聲的應用，以及人們對此病認識的深入，超聲對小腿肌間靜脈叢血栓的診斷準確率明顯提高，相關文獻報道稱超聲對下肢靜脈血栓的診斷敏感性為98%，特異性達94%[7]。

超聲檢查小腿深靜脈時，通常在靜息和輔助方法2種狀態下獲取靜脈的二維、彩色多普勒及流速曲線，常用的輔助方法有加壓法、擠壓肢體遠端法及Valsalva動作法[8]。觀察彩色多普勒血流顯像時采用短軸切面有助于對靜脈的解剖定位及可壓程度的判斷。加壓法是判斷靜脈血栓的絕對指標，當某一處靜脈不能被完全壓癟時，不管是否真正看到血栓，都應考慮血栓形成的可能。從腘靜脈至股總靜脈間所有可觸及的大靜脈都應在正常及加壓兩種狀態下觀察。但有報道加壓可能使血栓脫落造成肺栓塞，一般認為股深靜脈血栓應輕壓。擠壓肢體遠端法適用于股淺靜脈中段以遠的靜脈檢查，擠壓時間應＞3s，撤壓則要快速；正常情況下擠壓小腿后其近端的靜脈血流增加，將頻譜多普勒取樣門置于疑有血栓處的靜脈管腔內同時擠壓肢體遠端，觀察流速曲線有否相應變化可幫助判斷血栓存在與否。如因小腿被繃帶或其它固定無法擠壓，Valsalva動作也同樣有用[9]，但Valsalva動作有導致深靜脈血栓脫落的危險，應慎用。血栓回聲的強弱依賴于血栓形成的時間長短。陳舊性或慢性血栓回聲稍高，質地較致密，與血管壁粘附面較大，靜脈管腔縮小；急性血栓回聲較弱，質地松軟，與血管壁黏附面較小。急性期無回聲的血栓和附壁血栓、探頭用力過大有可能造成假陰性結果，因此要注意鑒別，加壓手法要輕，避免假陰性。圖像質量較差、加壓困難、未能正確識別血栓聲像圖、重復支內血栓及靜脈流速太低等是DVT漏診最常見的原因[10]。發現血栓后，追蹤匯入處，盡量了解延伸方向。由于絕大部分股、腘靜脈血栓是由小腿靜脈血栓延伸而來，早期發現、早期治療小腿VT，可起到早期預防下肢股、腘靜脈血栓的目的，從而預防肺栓塞的發生，這一點在腹部、骨科、婦產科手術后預防下肢DVT形成及防止突發性死亡具有重要意義。小腿靜脈多成對出現，有時一條未發現血栓，不要忽略了另外一條靜脈，以免漏診。

檢查中發現，有一部分無癥狀患者的小腿肌間靜脈叢亦存在管腔較對側增寬明顯，腔內可見流動性自發顯影，探頭加壓下管腔能夠完全閉合，同時可探測血流信號，并被證實為靜脈頻譜，極易形成血栓。這些患者沒有明顯臨床癥狀，是否需相關臨床治療，有待進一步研究，但應引起高度重視，將疾病的進展扼殺在“搖籃”里。此外，小腿肌間靜脈叢血栓應注意與腓腸肌血腫、肌間靜脈曲張及下肢淋巴水腫鑒別。腓腸肌血腫體積較大，后方回聲明顯增強，與周圍組織有高回聲界限，包膜不完整，血腫內無血流信號，不能與靜脈延續。

本研究顯示，雙下肢的脛后靜脈、腓靜脈、小腿肌間靜脈（主要為腓腸肌、比目魚肌肌間靜脈）為血栓好發處，而脛前靜脈發生的幾率較小。VT發生于單側肢體患者明顯多于同時發生于雙側肢體者，單發于左側小腿某一部位靜脈為19例，單發于右側小腿某一部位靜脈為15例，同時發生于雙側小腿者22例。對于發生于單側肢體的一個部位或多個部位患者，兩側小腿發生部位的順序均為腓靜脈﹥脛后靜脈﹥肌間靜脈+腓靜脈，可指導臨床超聲檢查。

“2014世界血栓日宣傳活動啟動儀式”會議指出：生活中所有人都要有“防栓意識”。首先飲食方面應該多吃新鮮果蔬，減少肉類和油脂的攝入。高危人群則應該做好長期預防，根據危險程度不同，采取不同的分級預防措施：危險因素低的可以采取一般性預防措施，危險因素高的要采取包括抗凝藥和機械性方法并用的預防措施。只要條件允許，都應該主動做DVT的檢查尤其是超聲檢查。特別是有VT家族史的，所有家屬有必要進行篩查，建議每年做一次。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲能清晰地顯示小腿肌間VT，從血栓的位置、范圍，到延伸和大小的變化，同時具有無損傷及可重復等優點，可作為非創傷性診斷小腿VT的首選方法。

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