8例脊髓亞急性聯(lián)合變性臨床分析

楊 芬 張英謙 呂 強 張衛(wèi)清 宋 琛 趙炫柱 胡文娟 石 進

空軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100142

脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）是一種維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變常累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，嚴重時大腦白質(zhì)、視神經(jīng)也有不同程度受累［1］。臨床上很多病例因癥狀復(fù)雜，維生素B12水平不高，缺乏特異性的實驗室診斷依據(jù)，導(dǎo)致誤診誤治。有些患者甚至因治療不及時出現(xiàn)難以恢復(fù)的神經(jīng)功能障礙。本文回顧性總結(jié)我院近5a來確診的8例SCD患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外最新文獻，旨在進一步探討SCD的病因、發(fā)病機制、臨床特征及診斷等。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2009-01—2014-07在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的8例SCD患者的臨床資料。男4例，女4例，年齡34～72歲，病程1個月～4a，素食營養(yǎng)不良者4例，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎者3例。所有患者均符合Hemmer等提出的SCD診斷標準［2］。

1.2 癥狀與體征 所有患者均以雙下肢無力或麻木為首發(fā)癥狀，病程中出現(xiàn)行走不穩(wěn)。其中1例患者出現(xiàn)精神癥狀及性格改變，1例患者合并抑郁、認知功能減退。所有患者均存在后索及周圍神經(jīng)受累體征，同時累及側(cè)索4例，累及腦2例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查：所有患者均行血常規(guī)、維生素B12及葉酸檢查。發(fā)現(xiàn)4例貧血，表現(xiàn)為巨細胞貧血；4例維生素B12水平偏低，葉酸水平均在正常范圍。8例患者中5例行同型半胱氨酸檢查，均發(fā)現(xiàn)升高。

1.3.2 電生理檢查：7例患者行神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，其中3例僅有感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低，2例為運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低，2例未見異常。5例行體感誘發(fā)電位檢查，其中3例異常。

1.3.3 影像學(xué)檢查：4例行脊髓磁共振檢查，2例頸髓后索存在等或長T1、長T2信號。1例正常，1例合并脊髓空洞癥。

1.3.4 治療及預(yù)后：8例患者均給予維生素B12治療，癥狀有不同程度的改善。病程長達4a的患者，首次發(fā)病治療緩解后3a再次復(fù)發(fā)，給予維生素B12治療癥狀略有好轉(zhuǎn)。

2 討論

維生素B12缺乏，可造成多系統(tǒng)病變，如血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)精神系統(tǒng)［3］。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀可早于血液系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，因此，部分SCD患者可不出現(xiàn)貧血。本組患者4例未發(fā)現(xiàn)貧血，血常規(guī)未發(fā)現(xiàn)貧血不能除外SCD。同時，SCD也有其他病因，如葉酸缺乏、慢性萎縮性胃炎、素食等。Okada等［4］報道1例病程長達10a的SCD患者，其血液中葉酸水平明顯降低，葉酸缺乏導(dǎo)致的SCD主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而非周圍神經(jīng)系統(tǒng)。幽門螺旋桿菌感染，通過分子模擬機制產(chǎn)生自身抗體，也可影響維生素B12的轉(zhuǎn)運。有學(xué)者通過抗幽門螺旋桿菌治療，可成功糾正維生素B12缺乏癥。目前認為幽門螺旋桿菌感染也是造成SCD的病因之一。外科手術(shù)中一氧化氮暴露也會造成維生素B12缺乏導(dǎo)致SCD［5］。

SCD主要累及脊髓、周圍神經(jīng)、視神經(jīng)及腦。Minn等［6］通過對49例SCD患者進行研究，發(fā)現(xiàn)SCD累及神經(jīng)系統(tǒng)的先后順序為下位脊髓、頸髓、周圍神經(jīng)、視神經(jīng)、腦。本組患者均以脊髓受累起病，表現(xiàn)為雙下肢無力、麻木，走路不穩(wěn)，病變累及下位脊髓的后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，為SCD的常見臨床表現(xiàn)。2例患者累及腦，出現(xiàn)精神癥狀及認知功能障礙，為SCD的少見臨床表現(xiàn)。SCD的精神癥狀主要包括抑郁、焦慮、慢性疲勞及精神錯亂，累及視神經(jīng)的主要表現(xiàn)為雙眼對稱性、無痛性、漸進性的視力下降，臨床工作者應(yīng)重視這些少見癥狀，以免誤診。

血清維生素B12水平是診斷SCD的重要生物標記。但很多SCD患者的血清維生素B12水平并未發(fā)生降低，有的患者正常甚至升高。本組8例SCD患者，僅4例維生素B12水平偏低。畢鴻雁等［7］報道，24例SCD患者，僅8例維生素B12水平降低。分析其原因可能為：（1）患者檢查前曾補充過維生素B12；（2）患者存在細胞內(nèi)維生素B12水平利用障礙，但血清維生素B12水平不能反映此變化；（3）部分SCD患者可能存在異常的維生素B12結(jié)合蛋白。同時，通過本組病例，發(fā)現(xiàn)5例進行血同型半胱氨酸檢查的患者，均存在高同型半胱氨酸血癥，我們推測，同型半胱氨酸可能是診斷SCD的一個重要生物標記。同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，其在體內(nèi)的代謝過程需要維生素B12、葉酸的參與。同型半胱氨酸在體內(nèi)堆積，可引起SCD。張艷旗等［8］發(fā)現(xiàn)2例SCD患者，血清同型半胱氨酸水平與患者病情變化有動態(tài)聯(lián)系。下一步需開展大樣本研究，進一步明確同型半胱氨酸在SCD診斷及治療中的作用。

另外，本組患者還進行肌電圖及磁共振影像檢查，發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)受累及體感誘發(fā)電位異常在SCD中較常見。而脊髓磁共振檢查，其檢出脊髓病變的敏感性很低。本結(jié)果與Jain等［9］報道的結(jié)果一致，脊髓磁共振檢查顯示SCD特征性病灶的敏感性僅為14.8%。肌電圖可客觀反映SCD病變部位，異常率高于磁共振檢查［10］。傳統(tǒng)磁共振檢查不是診斷SCD的重要診斷依據(jù)，利用高場磁共振成像可能會提高SCD患者的檢出率。

綜上所述，脊髓亞急性聯(lián)合變性臨床表現(xiàn)復(fù)雜，維生素B12水平可正常，同型半胱氨酸有可能是其診斷指標之一。應(yīng)綜合分析患者的癥狀體征及實驗室檢查，早期診斷及治療。

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［8］張艷旗，樊東升.伴高同型半胱氨酸血癥的脊髓亞急性聯(lián)合變性二例［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（4）：245.

［9］Jain KK，Malhotra HS，Garg RK，et al.Prevalence of MR imaging abnormalities in vitamin B12deficiency patients presenting with clinical features of subacute combined degeneration of the spinal cord［J］.J Neurol Sci，2014，342（1／2）：162-166.

［10］邱志茹，劉洪波，王少平，等.神經(jīng)電生理檢查在脊髓亞急性聯(lián)合變性中的診斷應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（9）：6-8.