手術治療結腸穿孔療效分析

涂期清　徐林佑　李建勝　朱宇　彭勃

手術治療結腸穿孔療效分析

涂期清徐林佑李建勝朱宇彭勃

目的 探討不同原因及不同部位的結腸穿孔的診斷與手術治療。方法 22例結腸穿孔患者，右半結腸穿孔采取右半結腸切除Ⅰ期回結腸吻合3例；左半結腸穿孔采取左半結腸切除Hartmann手術4例；直腸癌切除Hartmann手術2例；穿孔修補5例（均為腸鏡穿孔）；穿孔修補回腸造口4例，穿孔腸段外置雙腔造口3例；回盲部切除回腸升結腸雙腔造口1例。結果 本組22例均康復出院，術后相關并發癥：切口感染3例，呼吸道或霉菌感染各2例，腹腔殘余感染與切口裂開各1例。結論 結腸穿孔并不多見，如處理不當后果嚴重，尤其結腸梗阻穿孔，不同結腸部位及原因穿孔采取不同手術處理方式，以最佳方式治療，減少并發癥及病死率。

結腸穿孔 手術治療

結腸穿孔常需急診手術，由于結腸與小腸不同，結腸壁較薄，血液循環較差，又易積氣，因此組織愈合能力較差，創口縫合后容易潰破成瘺。結腸腔內糞便含有大量細菌，一旦破裂即造成腹腔嚴重污染，感染率較高［1］。此外結腸穿孔的原因很多，在手術時須分別對待，為進一步提高對結腸穿孔診斷與治療的認識，本文回顧分析浙江省榮軍醫院及嘉興市第一醫院2002年2月至2013年12月外科手術治療的22例結腸穿孔病例資料，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組22例，其中男14例，女8例；年齡8個月～72歲，平均43.8歲。結腸穿孔的原發病：（1）創傷5例，其中閉合性損傷1例，銳器戳傷和刀刺傷各2例。（2）醫源性穿孔8例，其中腸鏡穿孔7例，小兒腸套疊空氣灌腸整復穿孔1例。（3）結腸、直腸癌完全性腸梗阻穿孔7例，其中右半結腸癌4例，左半結腸癌2例，直腸癌1例。（4）1例手術操作過程中發生橫結腸破裂。（5）假性腸梗阻至盲腸穿孔1例。（6）本組不包括結腸吻合口瘺及闌尾穿孔病例。結腸穿孔的部位：右半結腸穿孔7例，橫結腸2例，左半結腸13例，其中刀刺傷腹膜外降結腸1例。發現穿孔至手術時間：2h～4d，平均12.5h，其中結直腸癌腸梗阻及假性腸梗阻病例確切的穿孔時間根據病史判斷可能存在誤差。

1.2術前診斷 X線腹部立位平片或CT檢查發現腹腔游離氣體13例，后腹膜積氣2例，這是診斷腸穿孔比較客觀的依據。另外腸鏡操作者發現穿孔亦是診斷的直接證據，配合癥狀及體征，本組術前確診結腸穿孔20例，剖腹探查發現2例。

1.3手術方式 右半結腸切除Ⅰ期回結腸吻合3例；左半結腸切除Hartmann手術4例，直腸癌切除Hartmann手術2例，穿孔修補5例（均為腸鏡穿孔），穿孔修補回腸造口4例，穿孔腸段外置雙腔造口3例，回盲部切除回腸升結腸雙腔造口1例。

2　結果

本組22例均康復出院，術后相關并發癥：切口感染3例，呼吸道或霉菌感染各2例，腹腔殘余感染與切口裂開各1例。

3　討論

結腸穿孔并不多見，如處理不當后果嚴重，尤其結腸梗阻穿孔，大量稀便排入腹腔，嚴重的糞性腹膜炎常快速使患者進入感染性休克。本組22例無死亡病例，雖然術后發生了不少并發癥，但最終均滿意出院。

國外結腸穿孔除醫源性穿孔外多見于結腸憩室穿孔、Crohn病或潰瘍性結腸炎穿孔，而國內結腸憩室與炎性腸病的發病率均不高，故本組無此類疾病。但醫源性穿孔例數亦較多，占36.4%（8/22）。纖維腸鏡已普及至基層醫院，而且腸鏡已不僅限于診斷性檢查，目前已廣泛開展如結腸息肉摘除，早期癌切除的微創手術。據報道診斷性腸鏡檢查亦有0.03%～0.9%的穿孔率［2］，而治療性則＞4%［3］。由于結腸壁薄，充氣后變得更薄，如充氣壓力過高，操作粗暴或盲目進鏡均可導致穿孔，尤其作廣基息肉與腫瘤切除時直接穿破結腸的可能性更大，本組有1例寬基息肉，根部圈套器加電凝摘除后并未看到創面有穿破，但3d后出現穿孔，顯然與電凝后腸壁局部組織壞死有關，因此除降低操作時的電凝功率外，對腸鏡下有過電凝的病例，即使術中并無穿孔，在病情告知與術后觀察中應充分估計到遲發性穿孔可能。

結直腸癌完全性梗阻腸穿孔本組有7例，占31.8%。由于回盲瓣的存在梗阻近段結腸成為閉襻而高度擴張，影響腸壁血運，加上腸內高壓而導致破裂。故對診斷為結腸梗阻的患者應盡早手術，臨床上曾有因等待腸鏡檢查及病理切片結果時間較長，在等待期間發生結腸穿孔的慘痛教訓。

結腸創傷穿孔并不多見，本組主要發生于銳器戳傷或刀刺傷，其中2例系剖腹探查時發現，另有1例刀刺傷左腰部致腹膜外降結腸穿孔，傷后第4天左腰部腫痛加重，CT發現后腹膜積氣才獲得診斷。腹部銳器或刀刺傷的患者體表傷口不大，但腹腔內臟器損傷情況較難判斷，而且結腸內容物稠厚或呈固體狀，腹膜炎癥狀出現較晚，故作者認為對此類刺傷患者應放寬剖腹探查指征。對腹部刺傷的患者還應注意探查升、降結腸腹膜外部分，以免漏診。

結腸穿孔的診斷并不困難，根據病史、體征、實驗室與影像學檢查，本組20例術前獲得明確診斷。影像學檢查可提供有力證據。本組立位X線平片與CT可見腹腔游離氣體與后腹膜積氣共15例，有報道CT下甚至可見穿孔的破口［4］。就腹腔游離氣體而言，作者認為腹部立位X線平片診斷價值高于CT，膈下游離氣體更具特征性，而平臥位的CT有時會把前腹壁腹膜外脂肪誤認為氣體。

結腸穿孔一旦確診宜盡早手術，尤其是腸梗阻穿孔者。本組采取多種手術方式治療結腸穿孔，對醫源性腸鏡穿孔的病例，因腸鏡檢查或治療前均作過充分腸道準備，結腸內空虛，穿孔后腹腔污染較輕，而絕大多數患者腸鏡操作時發生穿孔應立即手術，腹腔污染更少，故本組均采用單純修補術，術后未發生任何并發癥。對腸梗阻穿孔病例采用包括腫瘤在內的腸切除后，右半結腸患者均Ⅰ期吻合。左半結腸或橫結腸除腸鏡穿孔外均行Hartmann手術或穿孔結腸外置雙腔造口。雖然近年來趨向于梗阻性左半結腸癌切除后Ⅰ期吻合，但作者認為結腸癌梗阻已屬急診手術，切除后Ⅰ期吻合風險較大，如再發生穿孔腹腔污染的情況下，Ⅰ期吻合應是禁忌證。近年來開展了腸鏡下自腸腔內用鈦夾夾閉穿孔的微創手術，這無疑是對操作時出現腸鏡穿孔最好的處理方式［2，3］。

術后并發癥的主要根源是腹腔的嚴重污染。作者認為圍手術期的抗菌素治療非常重要，診斷明確后應立即足量覆蓋G+、G-及厭氧菌的抗菌藥物，直至手術后≥72h。此外，腹腔沖洗應徹底，作者采用灌洗法沖洗腹腔，即使切口不夠大亦能快速、有效的清洗整個腹腔。具體方法：將預先準備6袋500ml溫熱（40℃左右）生理鹽水分別插上輸液器，剪去輸液管末端連接針頭用的硬質部分。將6根輸液管捆扎一起，術者手持6根輸液管依次送至肝上、肝下、盆底、腸曲間，6根輸液器同時開放向腹腔內注入生理鹽水，沖洗同時用手攪動并移動沖洗位置。助手在切口處吸除從深部溢出的液體，一般5min內3000ml生理鹽水即可將整個腹腔沖洗干凈，如不滿意時可沖洗第2次。尤其注意腸曲間沖洗，因術后最難處理的是腸曲間膿腫。本組均未發生術后嚴重的腹腔感染，可能與采用這種徹底沖洗方法有一定關系。此外應常規放置腹腔與切口引流。

1 吳孟超,吳在德,主編.黃家駟外科學.第7版,北京：人民衛生出版社,2008.1340.

2 Magdeburg R,Collet P,Post S,et al. Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc,2008,22（2）：1500～1504.

3 Gubler C,Bauerfeind P.Endoscopic closure of iatrogenic gastrointestinal tract perforation with the over-the-scope clip.Digestion, 2012,85（2）：302～307.

4 Pyong Wha Choi.Colorectal perforation by self-induced hydrostatic pressure： a report of two cases. J Emergency Med, 2013, 44（2）：344～348.

314000 浙江省嘉興市榮軍醫院（涂期清 徐林佑 李建勝 朱宇）

314001 浙江省嘉興市第一醫院（彭勃）