椎體后凸成形術治療椎體轉移性腫瘤的療效和安全性觀察

張彬　朱海　王根林　張凱　孫佳佳　楊惠林

椎體后凸成形術治療椎體轉移性腫瘤的療效和安全性觀察

張彬朱海王根林張凱孫佳佳楊惠林★

目的 觀察球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）治療椎體轉移性腫瘤的療效和安全性。方法 采用PKP治療24例椎體轉移性腫瘤患者，共37節椎體。采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術前、術后3d、術后1個月、術后3個月、術后6個月進行疼痛評分，同時記錄術后下地活動時間來觀察其療效。記錄術后骨水泥填充情況，腫瘤復發情況，相關并發癥及不良反應，觀察其安全性。結果 24例患者均成功實施手術，術后3d、術后1 個月、術后 3個月、術后6 個月的VAS評分分別為（2.04±0.95）、（1.91±0.88）、（1.87±0.94）、（2.12±0.94），明顯低于術前的（7.79±0.93）（P＜0.05）。24例患者中，1例患者發生椎體腫瘤再轉移，37個椎體中有3個椎體發生骨水泥向椎旁滲漏。所有患者均未出現感染、深靜脈栓塞等并發癥。結論 PKP在治療椎體轉移性腫瘤方面安全可靠，具有良好的止痛作用，能顯著提高患者生活質量。

椎體后凸成形術 脊柱 轉移性腫瘤

椎體轉移性腫瘤常見于惡性腫瘤晚期，臨床上常導致患者難以忍受的頑固性腰背部疼痛，嚴重影響患者的生存質量。經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是在經皮椎體成形術（PVP）的基礎上發明的一項微創技術，目前已廣泛應用于椎體轉移性腫瘤、骨質疏松性骨折、椎體血管瘤中，獲得了滿意療效。作者自2011年6月至2013年9月對本院收治24例椎體轉移性腫瘤患者，采用PKP治療，安全可靠，療效滿意。現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本文24例（37節椎體）椎體轉移性腫瘤患者，其中男9例，女15例；年齡34～79歲，平均62歲。累及節段：胸椎5節，胸腰段（T10～L2）21節，腰椎10節，骶椎1節，其中3例患者累及3個節段，7例患者累及2個節段。脊柱轉移癌來源：肺癌10例，乳腺癌4例，胃癌3例，結直腸癌2例，食管癌、卵巢癌、前列腺癌各1例，不明原發病灶2例。所有患者既往有腫瘤病史，此次均以頑固性腰背部疼痛為主要癥狀就診，無明顯神經損害癥狀。入院后均積極完善入院常規檢查，術前行脊柱X線片及CT檢查了解椎體溶骨改變、椎體壁及椎弓根完整性，行脊柱MRI（有MRI檢查禁忌者予骨掃描檢查）了解椎體病變節段、信號改變及周圍軟組織情況。

1.2手術方法 全身麻醉后患者取俯臥位，常規消毒，鋪無菌巾。C型臂X線機透視下確認病變椎體，使正位片上椎體上下終板在同一水平，同時棘突位于雙側椎弓根正中位置，側位片上終板、椎弓根上下緣在同一水平。37個經椎弓根途徑穿刺的椎體中，25個椎體為雙側穿刺，12椎體為單側穿刺。一般穿刺針于椎體外上緣進入，左側采取10點位置，右側采取2點位置。當穿刺針逐層穿入，正位見穿刺針尖端位于椎弓根中心時，側位見穿刺針尖端稍超過椎弓根中央，繼續錘擊穿刺針，當側位見穿刺針到達椎體后緣，正位見穿刺針在椎弓根內緣時可繼續穿刺，穿刺針進入椎體約0.5cm后，拔出穿刺針內芯，插入導針，依次置入擴張套管、工作套管，使工作套管位于椎體后緣前方2～3 mm處，精細鉆鉆入至椎體1/2處時，正位應顯示鉆頭尖端不超過椎弓根與棘突連線1/2，此時取椎體少量病變組織送病理檢查。取出精細鉆，置入可擴張球囊，理想位置為側位顯示其位于椎體前3/4且由后向前下傾斜。同法完成對側操作。連接注射裝置后同時擴張兩側球囊，C型臂X線機監視下觀察球囊擴張程度，當椎體復位滿意或球囊達椎體四周骨皮質時停止增壓，壓力一般≤300psi，退出球囊。待骨水泥達拉絲后期，團狀早期時，分別自兩側（或單側）緩慢注入骨水泥。術中以C型臂X線機反復正位、側位透視檢測，觀察骨水泥分布情況，以骨水泥到達椎體邊緣為止。37節椎體平均注入4.9 ml。術后24h允許患者下地活動。常規復查脊柱X線片或CT，了解椎體內骨水泥分布情況，術后根據病理結果需要行放、化療。

1.3療效與安全性觀察 采用視覺模擬評分法（VAS）記錄患者術前、術后3d、術后1個月、術后3個月、術后6個月VAS評分，同時記錄患者術后下地活動時間，來觀察PKP的療效。通過記錄術后骨水泥填充情況，相關并發癥及不良事件，隨訪期間患者椎體腫瘤復發情況來觀察PVP安全性。

1.4統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。將患者術前VAS評分同術后四次VAS評分比較，數據以（x±s）表示，采用配對χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

24例（37節椎體）行PKP手術均獲得成功。24例術后患者中，除1例合并腰椎間盤突出癥患者術后7 d下地活動外，術后當日下地活動者2例，術后1 d活動12例，術后2 d活動5例，術后3 d活動3例，術后5 d活動1例。術前、術后VAS評分分別為術前（7.79±0.93）、術后3d（2.04±0.95）、術后1個月（1.91±0.88）、術后3個月（1.87±0.94）和術后6個月（2.12±0.94）。術前、術后VAS評分比較，差異均有統計學意義。

24例患者術后行X線片或CT檢查，37節椎體中1節出現骨水泥椎體前方滲漏，2節出現骨水泥向椎間隙及側方滲漏者，無椎體后方滲漏。本組除1例糖尿病患者術后切口出現紅腫外，所有患者均未出現深靜脈栓塞、背部持續疼痛、脊髓神經根受損癥狀或體征，無患者出現不良反應，隨訪期間，1例患者椎體轉移性腫瘤復發而再次住院。

3　討論

骨轉移腫瘤是惡性腫瘤侵犯機體的重要表現形式之一，一旦出現骨轉移多表示腫瘤已進展為晚期。脊柱椎體轉移是惡性腫瘤骨轉移的常見部位，有文獻報道，對死亡的癌癥患者進行尸檢＞1/3出現脊柱椎體轉移瘤［1］。脊柱轉移瘤患者常表現出頑固劇烈的背部疼痛，脊柱穩定性亦遭到破壞，嚴重威脅患者生活質量。

PKP作為一種微創治療方法近年來在國內外獲得快速發展。該技術由法國Galibert等［2］于1984年首先報道。PVP能顯著緩解患者的疼痛癥狀［3～6］，但因腫瘤組織對椎體造成骨質破壞，加之老年人骨質疏松，PVP手術骨水泥卻有高達38%～72.5%的滲透率［3，7］。Wong等［8］在PVP的基礎上設計通過PKP中的球囊能將骨小梁聚集在一體，在椎體內形成有致密骨壁的空腔，向其內再注入骨水泥能彌補PVP的不足。

PKP應用在椎體轉移性腫瘤中的治療機制可能為：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）產生的聚合熱能能夠破壞椎體內的感覺神經末梢［9］；PMMA本身所具有的化學毒性能夠殺死腫瘤細胞［10］，San等［11］對1例PVP患者死亡后尸檢發現，PMMA灌注區及其周圍3～11mm區域存在腫瘤細胞壞死區；PKP通過球囊擴張椎體，向病椎內灌注骨水泥，恢復了椎體高度，起到了穩定和增加椎體強度的作用；Nussbaum DA等［12］認為PKP穿刺后病灶內壓力降低可能亦是其機制之一。

PKP與PVP在脊柱轉移性腫瘤的治療中均能起到良好的止痛效果。Cotton等［3］，Murphy等［4］分別報道PVP治療椎體轉移性腫瘤術后24h～1周內的疼痛緩解效果均在90%左右。Masala等［5］采用PVP 治療62例頸椎轉移瘤患者，VAS評分術前和術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。而本研究中，24例患者治療療效與相關研究報道相符［13，14］。

PKP作為一種微創、易操作的手術，其能有效緩解患者疼痛，但同時亦存在相關并發癥：（1）穿刺部位血腫，骨水泥產生聚合熱引起的一過性發熱和疼痛，此類并發癥較易處理，無較大影響。（2）脊椎感染［15］，肋骨骨折［16］，脊髓神經損傷，圍手術期心、腦、肺意外，多與術前準備不充分或術中操作不規范有關。（3）骨水泥產生的聚合熱能可殺滅腫瘤細胞［10］，這在一定程度上或能抑制腫瘤復發。（4）PKP手術骨水泥滲透率比PVP低［17，18］，但仍需引起術者重視。骨水泥主要往硬膜外、椎間孔、椎間盤、椎旁軟組織以及椎靜脈叢等五個部位滲漏。若骨水泥向椎靜脈叢滲漏可引起肺靜脈栓塞；若向硬膜外及椎間孔滲漏，因其可損傷神經、壓迫脊髓造成神經癥狀，需椎板切除減壓［3，19，20］。

作者認為在治療中把握好以下幾點，可明顯降低PKP的并發癥：（1）嚴格把握適應證，全面做好術前評估工作。（2）重視CT檢查，了解椎體周壁破壞情況，有文獻報道，40%的患者伴有椎體后壁破壞［21］，同時需行X線、MRI檢查，必要時加行骨掃描。（3）術中時刻檢測球囊擴張時壓力變化，切勿為追求椎體高度而盲目擴張。（4）骨水泥于拉絲后期，團狀早期緩慢注入。（5）穿刺及骨水泥注入過程中需嚴格在C臂X線機或CT監視下進行，一旦發現穿刺針不在椎體內或骨水泥滲漏，應立即停止。（6）注意骨水泥的注入量，PKP的治療效果與骨水泥的彌散效果有關，與注入量無關［22］。

綜上所述，PKP在治療脊柱轉移性腫瘤方面安全可靠，療效顯著，其操作簡單，對患者創傷小，能提高患者的生存質量，易于推廣。

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Objective To observe the treatment and safety of metastatic spinal tumors by percutaneous Kyphoplasty. Methods The 37 vertebraes in 24 patients with metastatic spinal tumors were performed by percutaneous kyphoplasty（PKP）.The treatment were assessed through the mean time of off-bed， the pre-operative visual analog scale（VAS）and the post-operative VAS on day 3， months 1， 3， and 6. Safety assessment was conducted based on complications， cement leakage， adverse events and tumor recurrence. Results All 24 patients tolerated the procedure of PKP successfully.Postoperative VAS scores were signifi cantly lower than the pre-operative VAS（7.79±0.93）on day 3（2.04±0.95）， months 1（1.91±0.88）， 3（1.87±0.94）， and 6（2.12±0.94），respectively（P＜0.01）.The tumor recurrence occurred in a patient，Cement leakages were detected at 5 of 37 vertebraes，which were 2 with intra-disc leakage， and 3 with paravertebral leakage.Without the infection of incisional wound，deep vein thrombosis（DVT）and other complications. Conclusions PKP is a safe and effective minimally invasive therapay，which can effectively relieve the pain and improve the quality of life in patients with metastatic spinal tumors.

Percutaneous kyphoplasty Spine Metastatic tumors

215006 蘇州大學附屬第一醫院骨外科