不同類型兒童肱骨髁上骨折經皮穿針固定術方法分析

張玉艦 郭月超 楊征

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘關節骨折之一，根據Gartland分型［1］，兒童肱骨髁上骨折共分三型，Ⅰ型指骨折無移位;Ⅱ型指骨折一側骨皮質相連，此型又分ⅡA、ⅡB兩種亞型，ⅡA型指骨折無旋轉畸形或側方移位，反之歸為ⅡB型;Ⅲ型指骨折完全分離移位。本文對秦皇島市第一醫院近4年來收治的GartlandⅡ型和GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折共180例進行總結分析，按照克氏針固定方式不同分別分為2組，經過6～18個月的隨訪，比較固定方式對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共180例，年齡2～12歲，平均年齡6.7歲;GartlandⅡ型78例，均存在旋轉移位或側方移位，32例進行尺側1枚、橈側2枚克氏針交叉固定，46例進行橈側2枚克氏針平行固定。GartlandⅢ型102例，均為伸直型肱骨髁上骨折，72例進行尺側1枚克氏針、橈側2枚克氏針固定，30例進行橈側3枚克氏針固定。180例均為平地跌倒所致骨折，手術時間為傷后1～5 d，平均2.5 d。術前均無血管神經損傷。

1.2 方法 GartlandⅢ型骨折傷后均進行簡單手法復位糾正肱骨短縮，減輕血管神經受壓，并予石膏臨時固定，待術前準備完善后再進行手術治療。手術均在全麻下進行，C臂輔助下糾正旋轉、內翻移位，將骨折盡量達到解剖復位。GartlandⅡ型骨折復位后經肱骨外髁斜向內上方平行打入2枚克氏針固定，或內側1枚、外側2枚克氏針交叉固定，所有克氏針均穿透對側皮質。透視確定進針位置及深度均良好后，再次透視見固定牢固、骨折無移位，折彎針尾并剪短克氏針，無菌紗布保護入針點周圍皮膚，患肢屈肘90°前臂中立位石膏外固定。GartlandⅢ型骨折復位后首先于肱骨外髁使用2枚克氏針固定，屈肘60°左右觸摸肱骨內上髁，如能夠清晰觸及肱骨內上髁，左手拇指壓住尺神經溝，于肱骨內上髁略偏前斜向外上方打入1枚克氏針;如肘關節腫脹明顯，無法清晰捫及肱骨內上髁，則由肱骨外髁再打入1枚克氏針加強外側穩定性。C臂透視確定進針準確無誤后，活動肘關節，再次透視確定骨折穩定性。屈肘90°前臂中立位石膏外固定，如骨折為尺偏型，則屈肘90°前臂旋后位固定，以降低尺側壓縮可能。一般在術后3 d內復查X線，如無異常可出院。橈側進針時注意勿偏后，以免損傷橈神經。一般年幼兒(小于3周歲)使用1.5 mm克氏針固定，年長兒(大于3周歲)使用2.0 mm克氏針固定。GartlandⅢ型骨折術后1周左右腫脹明顯減輕，需更換石膏外固定。石膏固定4～6周后可去除外固定，根據個人情況，復查X線了解骨折愈合情況，大多數可同時拔除克氏針，進行肘關節功能鍛煉，個別生長較慢者可延長拔針時間，肘關節功能鍛煉加懸吊上肢。

1.3 評價標準 術后經過6～18個月隨訪，對肘關節功能根據Flynn［2］標準進行評價。見表1。

表1 Flynn肘關節評分標準 °

2 結果

2.1 GartlandⅡ型骨折復位效果 GartlandⅡ型骨折共78例，32例使用內側1枚、外側2枚克氏針交叉固定，46例使用外側2枚克氏針平行固定。78例均獲得滿意療效，無肘內翻發生，無尺神經損傷，肘關節屈伸活動2組中分別有2例不能完全伸直，較對側肢體相差未超過10°。

2.2 GartlandⅢ型骨折復位效果 GartlandⅢ型骨折雙側克氏針固定組中出現2例尺神經麻痹，3例屈伸活動障礙，其中1例差15°不能伸直，無肘內翻發生;僅橈側克氏針固定組無尺神經損傷發生，但出現輕度肘內翻2例，內翻角均小于10°，2例出現肘關節屈伸活動障礙，伸直受限未超過10°。2組肘關節功能無差異。尺神經麻痹在術后3個月左右完全恢復。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘關節骨折，按照Gartland分型［1］，Ⅰ型骨折只需保守治療;ⅡA型骨折一般均可通過手法復位石膏外固定獲得滿意療效;ⅡB型骨折因存在側方或旋轉移位，一次復位不容易成功，且存在肘內翻可能，一般選擇手術治療;Ⅲ型骨折移位較大，均需手術治療，糾正旋轉移位和橈偏，以利于肘關節功能恢復。近年來對兒童肱骨髁上骨折治療經驗不斷豐富，手術水平不斷提高，幾乎所有肱骨髁上骨折均可通過閉合復位克氏針內固定實現［3，4］。只有個別Ⅲ型骨折出現骨折斷端嵌插入周圍軟組織者，為避免反復閉合復位損傷血管神經、增加骨化肌炎幾率或增加術后骨筋膜室綜合癥幾率需切開復位。

骨折閉合復位后克氏針內固定可增加骨折穩定性，防止因兒童活潑好動出現再移位［5］。尺側1枚克氏針、橈側2枚克氏針交叉固定為最穩定固定方式，已被廣泛接受使用。尺側克氏針固定發生尺神經損傷為兒童肱骨髁上骨折手術最嚴重的醫源性并發癥，嚴重者可出現尺神經癱，造成終生殘疾。筆者總結了進近四年來閉合復位內固定手術治療的兒童肱骨髁上骨折患者，術中分別采用單純橈側固定和兩側交叉固定。

術中操作和術后觀察發現GartlandⅡ型肱骨髁上骨折為穩定骨折，術中僅需要少數幾次閉合復位即可達到滿意復位，復位后單純進行橈側2枚克氏針平行固定，活動肘關節見非常穩定，不容易出現移位，因肘部腫脹不嚴重，術后也不容易出現石膏松動，與兩側克氏針固定組比較，術后肘關節功能均恢復良好。因此，為降低醫源性尺神經損傷風險，GartlandⅡ型兒童肱骨髁上骨折僅需進行橈側2枚克氏針平行固定。

GartlandⅢ型骨折因骨折移位大，傷后腫脹明顯，易損傷血管神經，如不能受傷當日急診手術，應予骨折簡單復位，糾正短縮移位，并予石膏外固定減輕患者疼痛。簡單復位不僅可以及時解除骨折斷端對血管神經的壓迫，還可以將Ⅲ型骨折變為Ⅱ型骨折，減輕手術前肘部腫脹程度，使閉合復位更容易［6］。但Ⅲ型骨折閉合復位次數較Ⅱ型骨折多，反復閉合復位將使骨折斷端變平滑，骨折將更加不穩定，故GartlandⅢ型骨折更適合使用內外側克氏針交叉固定以保證穩定性。但肘部的腫脹往往難以清晰捫及肱骨內上髁，如不能在尺側一次完成進針，將大大增加尺神經損傷風險。筆者在術中操作時反復嘗試，在橈側平行打入2枚克氏針后，活動肘關節容易出現輕度尺偏或旋轉移位，如橈側再打入1枚克氏針，活動肘關節發現骨折明顯穩定。肘關節腫脹在術后1周時明顯減輕，外固定石膏會出現松動，而骨痂尚未形成，更換石膏外固定對于好動的兒童是必要的。因此，對于GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折，在能夠捫及肱骨內上髁時，應盡量使用內外側克氏針交叉固定，內側克氏針入針點應適當偏前，以降低尺神經損傷風險。如不能清晰捫及肱骨內上髁，或尺側進針不能順利實現者，可在外側打入3枚克氏針增加穩定性，注意入針點勿過于偏后而損傷橈神經，術后1周左右常規更換石膏，以增加外固定穩定性。

1 Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children.Surg Gynecol Obstet，1959，109:145-154.

2 Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Bling pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children:Sisteen years’esperience weith long-term follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，1974，56:263-272.

3 Shannon FJ，Mohan P，Chacko J，et al.“Dorgan’s”percutaneous lateral cross-wiring of supracondylar fractures of the humerus in children.J Pediatr Orthop，2004，24:376-379.

4 Mulpuri K，Wilkins K.The treatment of displaced supracondylar humerus fractures:evidence-based guideline.J Pediatr Orthop，2012，32:S143-152.

5 Spencer HT，Dorey FJ，Zionts LE，et al.Type II supracondylar humerus fractures:can some be treated nonoperatively?J Pediatr Orthop，2012，32:675-681.

6 水小龍，張建軍，孔建孔，等.急診手法復位石膏固定后延期經皮克氏針固定治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折.中華小兒外科雜志，2014，35:208-210.