經皮神經電刺激對橈骨遠端骨折患者血清CGRP變化的影響及意義

田振峰 喻偉光 李潔冰 郭爾斐 董志輝 宋亮亮 武建忠 張立興 高雁冰

橈骨遠端骨折是臨床中最常見的骨折之一，約占急診骨折的1/10～1/6，尤其多見于60歲以上老年患者，因老年人都存在不同程度的骨質疏松，給臨床治療帶來一些困難［1］。目前橈骨遠端骨折的治療方法很多，近年來出現許多解剖型鎖定鋼板等新穎的固定材料，但這些都無法取代傳統手法復位石膏或小夾板固定的地位，該方法簡單易行、經濟適用，易于基層醫院開展。但這種治療方法也存在很多弊病，例如:石膏固定時間過長導致關節功能障礙等。我院采用經皮神經電刺激結合閉合復位石膏外固定治療橈骨遠端骨折共計52例，情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年6月我院骨科收治的橈骨遠端骨折患者共52例，其中男28例，女24例;年齡32～75歲，平均年齡56.8歲;左側21例，右側31例;致傷原因:摔倒跌傷46例，交通傷6例。隨機將上述患者分為2組，每組26例，治療組采用閉合復位石膏固定橈骨遠端骨折，固定后給予經皮神經電刺激治療;對照組采用閉合復位石膏固定橈骨遠端骨折，固定后不予特殊干預。2組患者性別比、年齡、致傷原因、骨折類型及骨折部位等基礎資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者性別比、年齡、骨折AO分型等一般資料比較n=26

1.2 診斷標準［2］(1)外傷史，多為間接暴力所致。(2)腕關節腫脹、畸形，壓痛，可觸及骨擦感，腕關節活動障礙。(3)腕關節正側位X線片檢查。

1.3 排除標準 (1)嚴重心腦血管或其他基礎疾病，不能耐受手法復位者。(2)嚴重粉碎性骨折，極度不穩定，手法復位成功可能性較低者。(3)開放性骨折。(4)合并嚴重神經血管損傷者。(5)對骨折復位要求較高，手法復位無法滿足要求者。

1.4 手法復位石膏固定方法 患者就診時均給予腕關節正側位X線片檢查，確定骨折類型及骨折斷端移位情況，復位前需除外嚴重心腦血管病等基礎病史，對患有高血壓及心臟病患者給予相應治療，必要時需給予局部麻醉或臂叢麻醉后再予手法復位。患者取坐位，術者雙手握住患者大小魚際，雙側拇指置于骨折斷端，助手雙手環抱患者前臂做對抗牽引，維持牽引約3 min糾正嵌插及短縮移位，術者感覺骨折斷端牽開后，根據骨折類型給予折頂復位，再根據骨折側方移位情況給予橈側或尺側擠壓糾正側方移位，術者觀察骨折部畸形得到糾正，維持牽引，給予石膏外固定，石膏固定范圍為前臂中上段至掌指關節部。

1.5 經皮神經電刺激(TENS) 治療組在給予橈骨遠端骨折手法復位石膏固定后立即采用雙通道韓式穴位神經刺激儀(北京華衛產業開發公司生產，型號為LH202H型)進行周圍神經電刺激治療，分別連接兩對自粘皮膚電極，一對電極貼于曲池穴和合谷穴(位于橈神經走行部位)，另一對電極貼于曲澤穴和勞宮穴(位于正中神經走行部位)，設定頻率為2～100 Hz疏密波交替，刺激強度從0 mA開始逐漸加大電流，刺激強度到5～6 mA時患者可感覺局部麻脹感或輕微疼痛，達到患者可耐受強度即可，調控范圍為 10～20 mA，根據患者耐受程度調整刺激強度。1次/d，每次30 min，4周為1個療程。注意事項:(1)TENS治療不能用于埋置有按需式心臟起搏器的患者，以免誘發心律紊亂;(2)既往有心臟疾病者，治療醫師必須密切觀察患者病情變化，如有不適立即中斷治療;(3)刺激強度逐漸增強，強調個體化治療方案，避免強電刺激導致意外。

1.6 隨訪 石膏托固定至骨折愈合，每周復查拍片，骨折愈合后拆除石膏并開始腕關節功能鍛煉，對所有病例進行隨訪12個月，在隨訪終末期根據改良Cooney評分標準［3］進行腕關節功能評分，此評分包括對疼痛程度、腕關節活動及患手握力。見表2。

表2 改良Cooney腕關節功能評分

1.7 血清降鈣素基因相關肽(CGRP)水平檢測 分別于傷后入院時、1 d、7 d、28 d等時間節點采集患者空腹靜脈血液5 ml，予1 000 g離心10 min將血清分離，－70℃保存，采用ELISA方法測定血清中CGRP水平，試劑盒敏感度為1.0 ng/L，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.8 統計學分析計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組愈合時間比較 2組52例橈骨遠端骨折均愈合，骨折臨床愈合拆除石膏時間分別為:治療組(4.80 ±0.52)周，對照組(6.20 ±0.64)周，2 組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 2組不同時間CGRP水平變化 2組52例患者均按照要求抽血采用ELISA法檢測血清CGRP，2組傷后入院時及第1天比較差異無統計學意義(P＞0.05)，傷后7 d及28 d比較2組差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組血清CGRP水平明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 橈骨遠端骨折患者不同時間CGRP水平變化n=26，ng/L，±s

表3 橈骨遠端骨折患者不同時間CGRP水平變化n=26，ng/L，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 入院時1 d 7 d 28 d治療組 327±63 296±58 236±53* 187±31*對照組320±49 264±55 154±29 76±18

2.3 2組療效比較 2組患者均隨訪12個月，療效評定均采用改良Cooney腕關節功能評分:總分100分，90～100為優;80～89分為良;65～79分為可;小于64分為差。治療組優18例，良6例，中2例，優良率92.3%;對照組優8例，良12例，中6例，優良率76.92%。

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見傷病，約占前臂骨折的75%，老年人群跌倒外傷尤為多見。橈骨遠端3 cm范圍是皮質骨和松質骨的交接部位，機械強度薄弱、應力集中，其解剖特點決定了該部位骨折高發。多數老年患者伴有不同程度的骨質疏松，女性患者因生理因素骨質疏松更加嚴重，因此輕微暴力就會導致橈骨遠端嚴重骨折，給患者帶來痛苦，甚至遺留嚴重關節功能障礙。在臨床治療橈骨遠端骨折過程中，需恢復腕關節正常解剖結構及橈骨遠端關節面平整，這是保證治療優良率的關鍵，相對牢固穩定的內外固定與早期功能鍛煉也非常重要。近年來，臨床中老年人輕微跌倒暴力導致橈骨遠端骨折更為常見，通常粉碎程度較輕，多伴有重度骨質疏松，導致術中內固定困難或內固定失效。與之相比，手法復位石膏固定操作簡單，多數可門診治療，患者痛苦小，手法復位多在非麻醉狀態下完成，所需費用低廉，療效肯定，易于老年患者接受，所以手法復位石膏固定仍然是臨床中優先選擇的治療方法。手法復位石膏固定應注意以下幾點:(1)應根據骨折類型調整石膏固定角度及位置。(2)隨時觀察患肢末梢血運及感覺變化，防止骨筋膜室綜合征。(3)每周定期復查X線片并調整石膏松緊度，防止石膏松弛導致骨折移位。(4)調整飲食結構，應用鈣劑、維生素D3及雙膦酸鹽類藥物治療骨質疏松。(5)調整石膏時需有助手幫助牽引固定腕關節，防止骨折移位。(6)對嚴重粉碎不穩定骨折、保守治療失敗或復位要求較高的病例，建議采取手術治療方法。

CGRP是一種高效能神經肽物質，它含有37個氨基酸，在骨折愈合過程中，CGRP通過與成骨細胞、破骨細胞、骨髓巨噬細胞及骨髓基質細胞表面的CGRP受體結合參與調節骨生長、修復及骨重構［4］。Li等［5］研究發現骨折患者的血漿中CGRP濃度及骨折局部CGRP濃度均有明顯增加，從而誘導骨形成過程［8］。Onuoha［6］報道骨折后患者血清CGRP水平明顯升高，隨著時間推移濃度會逐漸降低，提示了CGRP參與骨折修復重建。由此可見CGRP通過全身和局部兩種途徑對骨折愈合進行調控。王體沛等［7］研究發現 CGRP是迄今發現的效能最強的內源性擴血管肽之一，具有很強的血管調節活性，可刺激血管內皮細胞增殖促進血管生成，而血液供應是影響骨折愈合最根本因素之一。

TENS是通過低頻脈沖電流刺激周圍神經或穴位以達到治療作用的電療方法，被稱為“無針的電針”，該治療方法無需創傷操作，具有無疼痛、無損傷等優點，可避免感染及傳染性疾病的傳播，易于推廣臨床應用。

本次臨床實驗通過ELISA法檢測患者血清CGRP水平變化，結果顯示骨折發生后入院時CGRP均有明顯升高，隨著時間推移CGRP水平逐漸下降，但仍高于正常水平，早期2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后7 d及28 d時組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，經皮神經電刺激治療組血清CGRP水平下降速度明顯延緩，可保持長時間高水平狀態，說明經皮神經電刺激可使神經組織大量釋放CGRP，并通過CGRP的活性作用促進骨折愈合修復的目的。另據實驗報道局部電刺激可促使骨折局部CGRP陽性神經增生并釋放活性物質，調控骨折愈合過程。由此可見，經皮神經電刺激可通過促進全身及骨折局部CGRP釋放途徑達到促進骨折愈合的目的。

TENS的其他作用:(1)鎮痛作用:TENS通過疏密波脈沖電刺激神經組織，促使神經系統釋放強啡肽、內啡肽及腦啡肽等嗎啡類物質，發揮陣痛作用，其作用機制與針灸鎮痛相似［8］。西方學者認為TENS止痛機制有閘門控制學說和促中樞釋放多種鎮痛物質兩種學說［9］。(2)預防肌肉萎縮:患者石膏固定時間較長，一般為4～6周，長時間制動會導致肢體不同程度的肌肉廢用性萎縮，我們觀察到給予TENS治療的患者肌肉萎縮程度明顯輕于對照組，且能夠促進肌肉力量恢復。(3)促進神經功能恢復:部分橈骨遠端骨折患者可合并正中神經損傷，這類損傷多為神經組織閉合挫傷，若不予干預可能會遺留手指麻木、活動障礙等后遺癥，經皮神經電刺激可加速損傷神經的軸索再生，改變細胞內分子的分布，刺激神經生長因子分泌釋放，興奮大腦皮質及脊髓神經細胞，改善神經支配器官功能，促進神經功能恢復。

本次試驗中選取了橈神經及正中神經走行路線上的4個經穴，分別為曲池穴，手陽明大腸經的合穴，常用于治療肩肘關節疼痛、上肢癱瘓。合谷穴，手陽明大腸經原穴，主治手腕及臂部疼痛，鎮痛效果極佳。曲澤穴，手厥陰心包經的合穴，主治肘臂痛，上肢顫動。勞宮穴，手厥陰心包經的滎穴，有消腫鎮痛，可治手指麻木。電刺激上述穴位具有舒筋通絡止痛、促進損傷修復等作用，還可以通過刺激橈神經及正中神經，使神經末梢在橈骨遠端骨折部釋放CGRP等神經肽，促進骨折愈合和骨重塑。

本次臨床觀察證實經皮神經電刺激可促進成骨作用，縮短骨折纖維愈合時間，增加骨痂強度，從而縮短了石膏固定時間，2組拆除石膏時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。縮短制動時間可以使腕關節得到早期功能練習，幫助患者恢復腕關節功能，所以治療組腕關節功能優良率達92.3%，而對照組為76.92%，使患者能夠盡快恢復生活工作。TENS治療法具有方法簡便、無痛苦、無損傷、病患易于接受等優點，臨床易于推廣應用。

1 熊學華，許月蓮，王克剛，等.橈骨遠端骨折不同治療方法臨床療效比較.中國矯形雜志，2007，15:1221.

2 國家中醫藥管理局主編.中醫病證診斷療效標準.第1版.南京:南京大學出版社，1994.161.

3 于勝吉，蔡錦方主編.腕關節外科.第1版.北京:人民衛生出版社，2002.270.

4 陸斌，李廣琪，李建武，等.TiO2噴砂酸蝕處理對人成骨細胞骨保護素配體mRNA表達影響的研究.中國矯形外科雜志，2011，3:238-240.

5 Li J，Kreicbergs A，Bergstrom J，et al.Site-specific CGRP innervation coincides with formation during fracture healing and modeling:A study in rat angulated tibia.J Orthop Res，2007，25:1204-1212.

6 Onuoha GN.Circulating sensory peptide levels within 24h of human bone fracture.Peptides，2001，7:1107-1110.

7 王體沛，張家軍.肱骨下端骨折術后骨不愈合的治療.華中醫學雜志，2002，26:181.

8 王強，王利民，韓濟生.電針鎮痛與經皮電刺激鎮痛的比較.北京醫科大學學報，1990，6:430.

9 Tremont-lukats IW，Megeff C，Backonja MM.Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes:Mechanisms of action and Place in therapy.Drugs，2000，60:1029-1052.