內(nèi)鏡下鼻膽管引流在惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎術(shù)前膽道引流中的應(yīng)用效果

皮勇 聶明 尚紅玲

惡性梗阻性黃疸是一種膽道梗阻性疾病，多因惡性腫瘤引起。該病在早期臨床表現(xiàn)并不明顯，就診時(shí)多已進(jìn)展到晚期，給臨床治療帶來(lái)了諸多問題。手術(shù)治療一度是惡性梗阻性黃疸的首選治療方案，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療已逐漸成為新的臨床首選方案。術(shù)前引流減黃對(duì)無(wú)其它合并癥的惡性梗阻性黃疸患者是否有確切療效目前仍無(wú)定論。但有研究指出，對(duì)于惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎的患者而言，術(shù)前引流減黃能在一定程度上改善治療效果［1］。內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽道穿刺置管引流(ultrasoundguided pereutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是目前內(nèi)鏡術(shù)前常用的兩種引流手段。有研究指出在無(wú)其他合并癥的惡性梗阻性黃疸中ENBD效果優(yōu)于PTCD，但對(duì)合并急性膽管炎的患者其效果差異仍有待研究［2］。為探討內(nèi)鏡下鼻膽管引流在惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎的術(shù)前膽道引流中的具體效果，筆者對(duì)我院收治的61例惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇襄陽(yáng)市中心醫(yī)院2010年4月至2013年1月收治的61例惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按引流方案分為主要試驗(yàn)組(n=31)和對(duì)照組(n=30)。試驗(yàn)組中男13例，女18例;年齡41～62歲，平均年齡(50±5)歲;其中膽總管末端癌5例，膽總管中段癌2例，胰頭癌13例，壺腹部及十二指腸乳頭癌11例;合并高血壓3例，膽囊結(jié)石2例，糖尿病1例，冠心病3例。對(duì)照組中男14例，女16例;年齡43～60歲，平均年齡(51±4)歲;其中膽總管末端癌3例，膽總管中段癌3例，胰頭癌11例，壺腹部及十二指腸乳頭癌13例;合并高血壓4例，膽囊結(jié)石3例，糖尿病1例，冠心病2例。2組患者在年齡、性別比、合并癥、腫瘤部位等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)引流術(shù)式為PTCD或ENBD中一種;(2)術(shù)后病理活檢證實(shí)為惡性梗阻性黃疸;(3)入院時(shí)有急性膽管炎的典型臨床表現(xiàn)，且伴有白細(xì)胞和血清總膽紅素水平升高;(4)影像學(xué)提示惡性腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且處于肝外膽道中下段位置。(5)排除微創(chuàng)引流效果不佳轉(zhuǎn)用開腹膽道引流的患者。

1.3 手術(shù)方法 (1)試驗(yàn)組患者采用內(nèi)鏡下鼻膽管引流，儀器為JF-140R治療型十二指腸鏡(奧林巴斯，日本)，行ERCP檢查，確定病變部位及引流部位，在造影導(dǎo)管引導(dǎo)下插入導(dǎo)絲，而后留置導(dǎo)絲退出導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲將鼻膽管插入引流部位，并將鼻導(dǎo)管從口中引出。另選一根導(dǎo)管經(jīng)鼻插入至口腔，在其引導(dǎo)下將鼻膽管從鼻腔引出并固定。(2)對(duì)照組患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽道穿刺置管引流:患者取平臥位，于右肋間定位穿刺點(diǎn)。行局部麻醉，作一長(zhǎng)度為3 mm的切口，于肝臟與膽囊緊貼處行穿刺，在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，行至膽囊床時(shí)患者屏住呼吸，快速插入膽囊腔，回抽有膽汁流出后將套管置入，并將其位于膽囊腔部分稍彎曲，避免套管滑出。固定套管，連接引流袋。術(shù)后用0.9%氯化鈉溶液沖洗套管以保持套管通暢。2組患者根治術(shù)均為胰十二指腸切除術(shù)，并采用Child法進(jìn)行消化道重建。

1.4 研究方法 對(duì)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間以及住院時(shí)間等臨床指標(biāo)，治療前后總膽紅素、白細(xì)胞和白蛋白等試驗(yàn)組指標(biāo)以及兩組患者不良臨床事件的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并總結(jié)兩種引流方案的治療效果差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者住院時(shí)間和引流時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。2組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較 ±s

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較 ±s

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間(d) 引流時(shí)間(d)試驗(yàn)組(n=31)317 ±39 165 ±42 16.0 ±2.8 4.6 ±1.8對(duì)照組(n=30) 315±39 166±46 18.7±3.0 6.5±2.3 t值0.827 0.231 3.158 4.293 P值0.734 0.465 0.012 0.001

2.2 2組患者治療前后試驗(yàn)組指標(biāo)比較 2組患者經(jīng)治療后白蛋白、總膽紅素和白細(xì)胞水平均得到明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前2組患者總膽紅素、白蛋白以及白細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療后試驗(yàn)組患者三項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后試驗(yàn)組指標(biāo)比較 ±s

表2 2組患者治療前后試驗(yàn)組指標(biāo)比較 ±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

組別 總膽紅素(μmol/L)治療前 治療后白蛋白(g/L)治療前 治療后白細(xì)胞(×109)治療前 治療后試驗(yàn)組(n=31) 265±71 193±51* 32±5 39±4* 15.5±4.0 7.4±2.2*對(duì)照組(n=30) 263±69 132±48* 32±5 36±4* 15.7±3.9 9.1±1.9*t值0.843 7.736 0.089 2.913 0.385 3.476 P值0.477 0.001 0.728 0.026 0.223 0.015

2.3 2組患者不良臨床事件發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組共發(fā)生不良臨床事件12人次，發(fā)生率為 38.71%，對(duì)照組發(fā)生18人次，發(fā)生率為60.00%，試驗(yàn)組不良臨床事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者不良臨床事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 術(shù)前引流與惡性梗阻性黃疸 惡性梗阻性黃疸是因惡性腫瘤梗阻膽道引起的疾病，該病的早期臨床表現(xiàn)并不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)發(fā)展到疾病晚期，對(duì)患者的生命健康有著嚴(yán)重威脅。術(shù)前減黃是指在行根治術(shù)治療惡性梗阻性黃疸前采用引流的方式對(duì)膽道進(jìn)行疏通和清理。目前對(duì)于術(shù)前減黃對(duì)單純惡性梗阻性黃疸患者的臨床價(jià)值仍存在較大爭(zhēng)議。有研究指出，對(duì)無(wú)其它合并癥的單純惡性梗阻性黃疸患者而言，術(shù)前引流減黃可以顯著提高根治術(shù)成功率［4］。而也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前引流減黃增加了外源性感染風(fēng)險(xiǎn)，不良臨床事件發(fā)生率也隨之增高，還伴有較高的病死率［5］。石瑩等［6］指出，盡管從循證醫(yī)學(xué)角度分析現(xiàn)有的研究資料可得出術(shù)前引流減黃可導(dǎo)致不良臨床事件及死亡發(fā)生率增高的結(jié)論，但他們認(rèn)為在掌握好引流指征及嚴(yán)格操作的前提下，術(shù)前引流減黃不僅不會(huì)增加死亡及不良臨床事件發(fā)生率，還能極大改善根治術(shù)治療效果。而對(duì)惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎的患者，研究者們均持有同樣的結(jié)論，認(rèn)為術(shù)前引流減黃是非常有必要的［7］。惡性腫瘤梗阻膽道后再合并急性膽管炎，如不及時(shí)進(jìn)行引流，極易發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征［8］。還有研究指出，直接行胰十二指腸切除術(shù)的不良臨床事件較高，而進(jìn)行術(shù)前引流減黃后可顯著降低［9］。

3.2 兩種引流手段的療效 ENBD和PTCD是臨床上應(yīng)用得較多的兩種術(shù)前引流手段，目前對(duì)這兩種引流手段在惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較的研究較少。為給臨床術(shù)前引流手段的選擇提供理論依據(jù)，筆者對(duì)收治的61例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，就兩種引流手段的優(yōu)劣性進(jìn)行探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者住院時(shí)間和引流時(shí)間均明顯少于對(duì)照組患者(P＜0.05)。而2組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這表明ENBD和PTCD在術(shù)中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相近，但ENBD的術(shù)后恢復(fù)速度較快。此外，經(jīng)過治療后2組患者白蛋白、總膽紅素和白細(xì)胞水平均得到明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前2組患者總膽紅素、白蛋白以及白細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療后試驗(yàn)組患者三項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明雖然兩種引流手段均能達(dá)到減黃和消炎的目的，但ENBD的療效顯然更為優(yōu)越，不僅有較快的改善速度，改善程度也大于PTCD。

3.3 不良臨床事件 2組均有不同例數(shù)的死亡、胸腔積液、輕度胰腺炎、感染、膽瘺以及胰瘺等不良臨床事件的發(fā)生。試驗(yàn)組患者共發(fā)生不良臨床事件12人次，發(fā)生率為38.71%，對(duì)照組發(fā)生18人次，發(fā)生率為60.00%，試驗(yàn)組不良臨床事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.765，P＜0.05)。這表明ENBD的安全性優(yōu)于PTCD。PTCD是一種有創(chuàng)操作，發(fā)生術(shù)中及術(shù)后不良臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。目前PTCD的技術(shù)較之前已有較大改進(jìn)，但部分不良臨床事件的發(fā)生仍無(wú)法完全避免。但ENBD是一種微創(chuàng)手段，雖然復(fù)雜的操作也可能伴有較高不良臨床事件發(fā)生率，但熟練的操作完全可以有效避免［10］。

綜上所述，相較于PTCD，ENBD對(duì)惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎的患者引流效果更佳，還可有效縮短住院時(shí)間和引流時(shí)間，降低不良臨床事件的發(fā)生率，是一種安全有效的術(shù)前引流減黃手段。

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