靜脈應用胺碘酮治療急性心肌梗死后快速心律失常36例臨床回顧分析

李芳

【摘要】 目的 回顧胺碘酮靜脈應用治療急性心肌梗死（AMI）患者并發快速心律失常的臨床療效及安全性分析。方法 急性心肌梗死患者急性期出現心律失常時應用胺碘酮靜脈注射， 減少或者終止快速心律失常的發生。結果 36例患者中2例收縮壓由16.5 kpa、17.2 kpa降至13.5 kpa， 1例心率由89次/min降至50次/min， 1例出現短陣房室傳導延遲， 經停藥后恢復正常。2例室性心動過速應用胺碘酮2次， 間隔15 min， 未轉復竇性心律， 血壓下降至80/50 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）及75/40 mm Hg， 均給予100 J直流電復律一次后轉為竇性心律。2例在靜脈注射胺碘酮中出現惡心嘔吐， 停藥后消失， 2例出現血壓下降， 應用多巴胺靜脈滴注維持血壓， 當轉為竇性心律時血壓恢復正常， 停用多巴胺。其他患者未出現異常反應。結論 胺碘酮能有效的終止快速心律失常， 減少惡性事件的發生。

【關鍵詞】 胺碘酮；急性心肌梗死；心律失常

急性心肌梗死（AMI）包括急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死， 在發病早期極易出現心律失常， 提別是室性心動過速和室顫。AMI患者約75%～95%并發各種心律失常， 一般多在起病后1～2 d， 而以24 h內最多見。各種心律失常中室性心律失常最多， 尤其是室性期前收縮， 如室性期前收縮頻發（5次/min以上）， 成對出現或呈短陣室性心動過速， 多源性或落在前一心搏的易損時（R在T波上）。常為心室顫動的先兆。室顫是AMI早期， 特別是入院前主要死因[1]。在急性心肌梗死由于心肌缺血所致的原發性室速或室顫可增加住院期間病死率， 但給予及時有效的治療， 其遠期預后無影響。故及時正確的治療室性、室上性心律失常， 對減少并發癥、降低死亡率尤其重要。本文回顧分析本院36例AMI合并各種快速心律失常患者靜脈注射乙胺碘呋酮（胺碘酮）進行治療， 可以及時有效的防止及治療各種快速型心律失常， 減少患者的死亡率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析本院至2012～2014年中急性心肌梗死患者因快速心律失常靜脈注射乙胺碘呋酮的患者共36例， 除外由于室顫或室性心動過速血壓下降患者立即電除顫或電復律的患者， 除外因靜脈注射重組組織纖溶酶原激活劑即瑞替普酶靜脈溶栓治療后出現再灌注心律失常， 短暫的加速性室性自主節律的患者。其中男25例， 女11例， 年齡42～84歲， 平均年齡（62.4±11.3）歲。其中合并糖尿病10例， 高血壓16例， 心力衰竭5例， 完全性左束支傳導阻滯2例， 右束支傳導阻滯3例。AMI部位， 前壁13例， 前壁+高側壁6例， 前間壁7例， 前間壁+右室2例， 下壁7例， 下壁+正后壁1例。其中ST段抬高型心肌梗死21例， 非ST段抬高型心肌梗死15例。心律失常類型：頻發房性早搏（包括二聯律）1例， 陣發性房性心動過速1例， 室上性心動過速2例， 頻發短陣心房纖顫（房顫）2例， 頻發室性早搏（包括二三聯律、多源性和舒張早期的）18例， 短陣室性心動過速12例。

1. 2 治療方法 以上36例患者均在未能急診行PCI術， 在重癥監護室， 均給予常規擴冠、抗凝、抗血小板、他汀類調血脂、穩定斑塊治療， 在給予患者連續心電監護、監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征情況下靜脈應用胺碘酮治療， 靜脈注射要求緩慢5～15 min完成， 要求輸液泵控制輸液量， 用法如下：室上性心動過速， 房速：75 mg、150 mg靜脈注射， 頻發短陣房顫， 短陣室性心動過速：75 mg、150 mg靜脈注射后， 1 mg/（kg·min）， 維持靜脈滴注， 當靜脈注射1次未能轉律時， 重復應用第2次， 并注意監測血壓及心律、心率情況。

1. 3 療效評價標準 在應用胺碘酮靜脈期間發現房性及室性早搏發作明顯減少， 多數在靜脈滴注維持中消失， 未再出現房性或室性心律失常；尤其是陣發性室性心動過速更為有效， 可及時轉復為竇性心律， 且無再發；陣發性房性心動過速及快速房顫患者， 其中2例在用藥期間發作， 1例仍有房顫， 但發作次數減少， 持續時間縮短， 心室率下降23～30次/min左右。室上性心動過速靜脈注射胺碘酮后， 心率明顯下降， 1例立即轉復為竇性心律， 1例在維持過程中轉為竇性心律， 且無再發。

2 結果

36例患者中2例收縮壓由16.5 kpa、17.2 kpa、降至13.5 kpa， 下降幅度>3.0 kpa， 1例心率由89次/min降至50次/min， 1例出現短陣房室傳導延遲， 經停藥后恢復正常。2例室性心動過速應用胺碘酮2次， 間隔15 min， 未轉復竇性心律， 血壓下降至80/50 mm Hg及75/40 mm Hg， 均給予100 J直流電復律一次后轉為竇性心律。2例在靜脈注射胺碘酮中出現惡心嘔吐， 停藥后消失， 2例出現血壓下降， 應用多巴胺靜脈滴注維持血壓， 當轉為竇性心律時血壓恢復正常， 并停止多巴胺組。其他患者未出現異常反應。

3 討論

AMI合并各種快速心律失常患者靜脈應用胺碘酮是安全、有效的。按現今臨床上常用的Vaughan Williams分類法， 按電生理效應作為分類依據， 胺碘酮是Ⅲ類藥， 阻斷鉀通道與延長復極， 是廣譜抗心律失常藥物， 主要適應證是：各種室上性與室性快速心律失常， 包括心房撲動與心房顫動、預激綜合征；肥厚性心肌病、心肌梗死后室性心律失常、復蘇后預防心律失常復發。其不良反應有：①最嚴重的心外毒性為肺纖維化， 轉氨酶升高， 偶致肝硬化；②光過敏， 角膜色素沉著；③胃腸反應；④甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退；⑤心臟方面：心動過緩， 致心律失常很少發生， 偶爾發生尖端扭轉室速[1]。胺碘酮不僅有較強的抗心律失常作用， 而且可以擴張冠狀動脈[2]， 故在抗心律失常同時可以改善冠脈供血， 對急性心肌梗死心力衰竭時亦可應用， 但是其在短時間應用時的副作用主要是低血壓， 可以引起一過性血壓下降， 故對于低血壓、老年患者應慎用或小劑量應用， 靜脈注射時間要>15 min， 對于血流動力學不穩定或藥物治療無效的室性心動過速應盡早行電轉律[2]， 以免延誤病情， 引起生命危險。特別是基層醫院， 在不具備急診冠狀動脈支架植入術（急診PCI）的條件下， 應用藥物治療時， 出現伴發癥及并發癥時危險性增大， 為了盡可能使患者安全度過AMI急性期， 為擇期行PCI術或者沒有條件行PCI術而單純藥物治療， 提高生存率， 改善患者預后而合理用藥， 盡可能挽救患者生命。

參考文獻

[1] 陳灝珠， 鐘南山， 陸再英.內科學.第8版.北京：人民衛生出版社， 2013：244-254.

[2] 胡大一， 黃峻， 馬長生， 等. 心血管內科高級教程. 北京：人民軍醫出版社， 2009：157-158.

[收稿日期：2014-09-17]endprint