雙側(cè)開顱治療重型顱腦損傷48例臨床研究

陳飛　唐永峰　吳國培

【摘要】 目的 研究雙側(cè)開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 48例重型顱腦損傷行雙側(cè)開顱術(shù)患者為觀察組， 42例重型顱腦損傷采用傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)患者為對(duì)照組， 對(duì)比兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 術(shù)后隨訪6個(gè)月， 觀察組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）明顯高于對(duì)照組， 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評(píng)分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雙側(cè)開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的有效手術(shù)方式之一， 具有較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；雙側(cè)開顱術(shù)；單側(cè)開顱術(shù)；臨床療效

重型顱腦損傷因其發(fā)病急、病情重， 且傷情復(fù)雜， 調(diào)查中顯示臨床死亡率極高， 占62.1%[1]。多年來臨床對(duì)重度顱腦損傷的手術(shù)方法單一， 對(duì)于重型顱腦損傷患者， 傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)術(shù)后往往由于腦腫脹、腦水腫等繼發(fā)性損害， 導(dǎo)致術(shù)后減壓不充分， 昏迷時(shí)間延長， 并發(fā)癥多等， 其治療效果不容樂觀。因此， 本院對(duì)2012年1月～2013年12月間48例重型顱腦損傷患者采用同時(shí)雙側(cè)開顱的方法， 觀察其臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月在本院確診為重型顱腦損傷的患者48例為觀察組， 其中男32例， 女16例， 年齡17～71歲， 平均年齡（40.5±1.45）歲。CT示受傷部位：雙側(cè)腦挫裂傷和（或）顱內(nèi)血腫患者31例， 單側(cè)腦挫裂傷和（或）顱內(nèi)血腫合并對(duì)側(cè)顳骨骨折患者9例， 彌漫性腦和（或）廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血患者8例；除外合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷患者。選取2010年1月～2011年12月行單側(cè)開顱術(shù)的重型顱腦損傷患者42例為對(duì)照組， 其中男26例， 女16例， 年齡16～68歲， 平均年齡（39.1±2.41）歲。兩組患者性別、年齡、類型及受傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均常規(guī)手術(shù)前處理， 維持生命體征平穩(wěn)， 均在急診全身麻醉下行相關(guān)手術(shù)。兩組術(shù)后均嚴(yán)密觀察病情， 予營養(yǎng)支持， 預(yù)防感染、癲癇、止血、脫水、維持電解質(zhì)平衡及防治并發(fā)癥等綜合性治療， 必要時(shí)行氣管切開術(shù)。

1. 2. 1 觀察組 采用顳額頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱行雙側(cè)同時(shí)去骨瓣減壓[2]：至顴弓上耳屏前0.8～1.0 cm處作為切口， 向后方繞過耳廓上方向后上至頂骨結(jié)節(jié)， 達(dá)中線約2～3 cm處， 向前額至發(fā)際邊緣， 骨窗前達(dá)額突處， 向后至耳后， 頂部旁開距矢狀竇2.5～3.0 cm， 下與顴弓相平， 咬除蝶骨嵴， 顯露前中顱窩底。對(duì)側(cè)同樣方法行骨瓣減壓。術(shù)中清除顱內(nèi)血腫和挫傷失活腦組織。術(shù)中若有腦膨出， 予以降壓、換氣及脫水等處理， 必要時(shí)可行額、顳極內(nèi)減壓術(shù)。

1. 2. 2 對(duì)照組 采用一側(cè)顳額頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱行去骨瓣減壓[3]， 術(shù)中處理與觀察組相同。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4] 參照GOS評(píng)分：①良好：生活、工作完全恢復(fù)正常狀態(tài)；②中殘：生活基本能夠自理；③重殘：生活不能自理， 需要讓家屬照顧；④植物人：長期昏迷狀態(tài)；⑤死亡。總有效率=（良好+中殘）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）形式表示， 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組總有效率達(dá)77.1%（37/48）， 優(yōu)于對(duì)照組的52.4% （22/42）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見表1。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（應(yīng)激性潰瘍18.8%、呼吸道感染70.8%、癲癇4.2%）均小于對(duì)照組， 且無腦疝發(fā)生， 見表2。

3 討論

顱腦損傷是一種常見的疾病， 其死亡率顯著高于其他系統(tǒng)損傷， 特別是重型顱腦損傷， 其病情危重， 傷情復(fù)雜， 選擇合適的治療方法對(duì)其預(yù)后非常關(guān)鍵。對(duì)于具備手術(shù)指征的患者， 傳統(tǒng)的手術(shù)方式單一， 單側(cè)開顱術(shù)術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)傷勢(shì)的變化， 術(shù)后復(fù)查頭顱CT容易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)， 且術(shù)后減壓不充分， 患者昏迷時(shí)間長， 并發(fā)癥多， 預(yù)后差。因此， 搶救患者時(shí)采用更為有效的手術(shù)方式對(duì)其預(yù)后影響較大[5]。

重型顱腦損傷患者傷后顱內(nèi)壓力急劇升高， 既有對(duì)沖傷， 也有沖擊傷， 甚至顱內(nèi)多發(fā)損傷和出血。傳統(tǒng)的單側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)， 盡管會(huì)立即降低顱內(nèi)壓力， 達(dá)到手術(shù)目的， 但由于重型顱腦損傷患者傷情復(fù)雜， 術(shù)前CT提示的情況往往是該時(shí)刻的結(jié)果， 距離手術(shù)開顱相差0.5～1.0 h， 這段時(shí)間顱內(nèi)發(fā)生的改變往往會(huì)被手術(shù)醫(yī)師忽略。同時(shí)， 由于顱內(nèi)壓力的驟然下降， 移位腦組織的復(fù)位， 也將會(huì)帶來一系列病理改變：血管因減壓后出現(xiàn)內(nèi)外壓之間的差值增高而導(dǎo)致血管破裂；或顱內(nèi)壓力驟降引起缺血性腦灌注性損傷；或腦血管的牽拉、扭曲、移位等導(dǎo)致腦血管損傷合并腦出血等， 均會(huì)導(dǎo)致新的腦損傷形成或新的同側(cè)或?qū)?cè)腦內(nèi)或硬膜下出血；加之若患者腦血管功能障礙， 還可引起彌漫性腦腫脹， 甚至急性腦膨出， 危及生命。本文通過對(duì)兩組病例進(jìn)行研究， 為彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足， 采用同時(shí)雙側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)， 術(shù)中兩側(cè)保持相同的體位和皮瓣， 同時(shí)雙側(cè)減壓， 避免顱內(nèi)壓力差的形成導(dǎo)致腦組織的嚴(yán)重移位和搖擺；能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)術(shù)前腦CT所不能夠發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)顱腦情況的變化， 便于術(shù)中及時(shí)處理， 減少術(shù)后遲發(fā)性腦出血導(dǎo)致的危害；術(shù)后兩側(cè)顱內(nèi)壓力平衡， 減少腦組織向外膨出時(shí)鑲嵌在骨窗沿， 進(jìn)一步減少腦損害的發(fā)生。當(dāng)然， 并非所有重型顱腦損傷均適合雙側(cè)開顱術(shù)， 對(duì)于雙側(cè)腦挫裂傷和（或）腦出血患者， 或雙側(cè)瞳孔散大患者， 或術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大患者， 或術(shù)前雖然對(duì)側(cè)無血腫， 但腦腫脹明顯， 且合并對(duì)側(cè)顳骨骨折患者， 單側(cè)開顱術(shù)術(shù)后減壓效果不理想；或術(shù)后可能發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血， 導(dǎo)致再次手術(shù)；或術(shù)后患者昏迷時(shí)間較長， 并發(fā)癥的發(fā)生率較高， 均將嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)和預(yù)后。

綜上所述， 雙側(cè)開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的另一重要方法， 通過上述兩組病例的對(duì)比研究， 可知對(duì)于適宜的重型顱腦損傷患者， 雙側(cè)開顱術(shù)在術(shù)中及術(shù)后諸多方面優(yōu)于傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)， 使患者得到了更為及時(shí)有效的治療， 具有較高的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 江基堯， 李維平， 徐蔚， 等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究.中華神經(jīng)外科雜志， 2004， 20（1）：37-40.

[2] 張遠(yuǎn)征.顱腦損傷術(shù)后并發(fā)非手術(shù)區(qū)顱內(nèi)血腫的機(jī)理探討.中華神經(jīng)外科雜志， 1991， 7（11）：372-373.

[3] 羅毅.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫36例報(bào)告.廣西醫(yī)學(xué)， 2012， 30（2）：243-244.

[4] 國偉.預(yù)見性護(hù)理在重型顱腦外傷患者中的應(yīng)用體會(huì).實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2012， 11（4）：22-24.

[5] 吳思榮.外傷后急性彌漫性腦腫脹研究進(jìn)展重新認(rèn)識(shí).國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)， 2011， 23（5）：890-891.

[收稿日期：2014-08-21]

【摘要】 目的 研究雙側(cè)開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 48例重型顱腦損傷行雙側(cè)開顱術(shù)患者為觀察組， 42例重型顱腦損傷采用傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)患者為對(duì)照組， 對(duì)比兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 術(shù)后隨訪6個(gè)月， 觀察組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）明顯高于對(duì)照組， 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評(píng)分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雙側(cè)開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的有效手術(shù)方式之一， 具有較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；雙側(cè)開顱術(shù)；單側(cè)開顱術(shù)；臨床療效

重型顱腦損傷因其發(fā)病急、病情重， 且傷情復(fù)雜， 調(diào)查中顯示臨床死亡率極高， 占62.1%[1]。多年來臨床對(duì)重度顱腦損傷的手術(shù)方法單一， 對(duì)于重型顱腦損傷患者， 傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)術(shù)后往往由于腦腫脹、腦水腫等繼發(fā)性損害， 導(dǎo)致術(shù)后減壓不充分， 昏迷時(shí)間延長， 并發(fā)癥多等， 其治療效果不容樂觀。因此， 本院對(duì)2012年1月～2013年12月間48例重型顱腦損傷患者采用同時(shí)雙側(cè)開顱的方法， 觀察其臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月在本院確診為重型顱腦損傷的患者48例為觀察組， 其中男32例， 女16例， 年齡17～71歲， 平均年齡（40.5±1.45）歲。CT示受傷部位：雙側(cè)腦挫裂傷和（或）顱內(nèi)血腫患者31例， 單側(cè)腦挫裂傷和（或）顱內(nèi)血腫合并對(duì)側(cè)顳骨骨折患者9例， 彌漫性腦和（或）廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血患者8例；除外合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷患者。選取2010年1月～2011年12月行單側(cè)開顱術(shù)的重型顱腦損傷患者42例為對(duì)照組， 其中男26例， 女16例， 年齡16～68歲， 平均年齡（39.1±2.41）歲。兩組患者性別、年齡、類型及受傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均常規(guī)手術(shù)前處理， 維持生命體征平穩(wěn)， 均在急診全身麻醉下行相關(guān)手術(shù)。兩組術(shù)后均嚴(yán)密觀察病情， 予營養(yǎng)支持， 預(yù)防感染、癲癇、止血、脫水、維持電解質(zhì)平衡及防治并發(fā)癥等綜合性治療， 必要時(shí)行氣管切開術(shù)。

1. 2. 1 觀察組 采用顳額頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱行雙側(cè)同時(shí)去骨瓣減壓[2]：至顴弓上耳屏前0.8～1.0 cm處作為切口， 向后方繞過耳廓上方向后上至頂骨結(jié)節(jié)， 達(dá)中線約2～3 cm處， 向前額至發(fā)際邊緣， 骨窗前達(dá)額突處， 向后至耳后， 頂部旁開距矢狀竇2.5～3.0 cm， 下與顴弓相平， 咬除蝶骨嵴， 顯露前中顱窩底。對(duì)側(cè)同樣方法行骨瓣減壓。術(shù)中清除顱內(nèi)血腫和挫傷失活腦組織。術(shù)中若有腦膨出， 予以降壓、換氣及脫水等處理， 必要時(shí)可行額、顳極內(nèi)減壓術(shù)。

1. 2. 2 對(duì)照組 采用一側(cè)顳額頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱行去骨瓣減壓[3]， 術(shù)中處理與觀察組相同。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4] 參照GOS評(píng)分：①良好：生活、工作完全恢復(fù)正常狀態(tài)；②中殘：生活基本能夠自理；③重殘：生活不能自理， 需要讓家屬照顧；④植物人：長期昏迷狀態(tài)；⑤死亡。總有效率=（良好+中殘）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）形式表示， 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組總有效率達(dá)77.1%（37/48）， 優(yōu)于對(duì)照組的52.4% （22/42）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見表1。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（應(yīng)激性潰瘍18.8%、呼吸道感染70.8%、癲癇4.2%）均小于對(duì)照組， 且無腦疝發(fā)生， 見表2。

3 討論

顱腦損傷是一種常見的疾病， 其死亡率顯著高于其他系統(tǒng)損傷， 特別是重型顱腦損傷， 其病情危重， 傷情復(fù)雜， 選擇合適的治療方法對(duì)其預(yù)后非常關(guān)鍵。對(duì)于具備手術(shù)指征的患者， 傳統(tǒng)的手術(shù)方式單一， 單側(cè)開顱術(shù)術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)傷勢(shì)的變化， 術(shù)后復(fù)查頭顱CT容易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)， 且術(shù)后減壓不充分， 患者昏迷時(shí)間長， 并發(fā)癥多， 預(yù)后差。因此， 搶救患者時(shí)采用更為有效的手術(shù)方式對(duì)其預(yù)后影響較大[5]。

重型顱腦損傷患者傷后顱內(nèi)壓力急劇升高， 既有對(duì)沖傷， 也有沖擊傷， 甚至顱內(nèi)多發(fā)損傷和出血。傳統(tǒng)的單側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)， 盡管會(huì)立即降低顱內(nèi)壓力， 達(dá)到手術(shù)目的， 但由于重型顱腦損傷患者傷情復(fù)雜， 術(shù)前CT提示的情況往往是該時(shí)刻的結(jié)果， 距離手術(shù)開顱相差0.5～1.0 h， 這段時(shí)間顱內(nèi)發(fā)生的改變往往會(huì)被手術(shù)醫(yī)師忽略。同時(shí)， 由于顱內(nèi)壓力的驟然下降， 移位腦組織的復(fù)位， 也將會(huì)帶來一系列病理改變：血管因減壓后出現(xiàn)內(nèi)外壓之間的差值增高而導(dǎo)致血管破裂；或顱內(nèi)壓力驟降引起缺血性腦灌注性損傷；或腦血管的牽拉、扭曲、移位等導(dǎo)致腦血管損傷合并腦出血等， 均會(huì)導(dǎo)致新的腦損傷形成或新的同側(cè)或?qū)?cè)腦內(nèi)或硬膜下出血；加之若患者腦血管功能障礙， 還可引起彌漫性腦腫脹， 甚至急性腦膨出， 危及生命。本文通過對(duì)兩組病例進(jìn)行研究， 為彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足， 采用同時(shí)雙側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)， 術(shù)中兩側(cè)保持相同的體位和皮瓣， 同時(shí)雙側(cè)減壓， 避免顱內(nèi)壓力差的形成導(dǎo)致腦組織的嚴(yán)重移位和搖擺；能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)術(shù)前腦CT所不能夠發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)顱腦情況的變化， 便于術(shù)中及時(shí)處理， 減少術(shù)后遲發(fā)性腦出血導(dǎo)致的危害；術(shù)后兩側(cè)顱內(nèi)壓力平衡， 減少腦組織向外膨出時(shí)鑲嵌在骨窗沿， 進(jìn)一步減少腦損害的發(fā)生。當(dāng)然， 并非所有重型顱腦損傷均適合雙側(cè)開顱術(shù)， 對(duì)于雙側(cè)腦挫裂傷和（或）腦出血患者， 或雙側(cè)瞳孔散大患者， 或術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大患者， 或術(shù)前雖然對(duì)側(cè)無血腫， 但腦腫脹明顯， 且合并對(duì)側(cè)顳骨骨折患者， 單側(cè)開顱術(shù)術(shù)后減壓效果不理想；或術(shù)后可能發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血， 導(dǎo)致再次手術(shù)；或術(shù)后患者昏迷時(shí)間較長， 并發(fā)癥的發(fā)生率較高， 均將嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)和預(yù)后。

綜上所述， 雙側(cè)開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的另一重要方法， 通過上述兩組病例的對(duì)比研究， 可知對(duì)于適宜的重型顱腦損傷患者， 雙側(cè)開顱術(shù)在術(shù)中及術(shù)后諸多方面優(yōu)于傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)， 使患者得到了更為及時(shí)有效的治療， 具有較高的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 江基堯， 李維平， 徐蔚， 等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究.中華神經(jīng)外科雜志， 2004， 20（1）：37-40.

[2] 張遠(yuǎn)征.顱腦損傷術(shù)后并發(fā)非手術(shù)區(qū)顱內(nèi)血腫的機(jī)理探討.中華神經(jīng)外科雜志， 1991， 7（11）：372-373.

[3] 羅毅.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫36例報(bào)告.廣西醫(yī)學(xué)， 2012， 30（2）：243-244.

[4] 國偉.預(yù)見性護(hù)理在重型顱腦外傷患者中的應(yīng)用體會(huì).實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2012， 11（4）：22-24.

[5] 吳思榮.外傷后急性彌漫性腦腫脹研究進(jìn)展重新認(rèn)識(shí).國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)， 2011， 23（5）：890-891.

[收稿日期：2014-08-21]

【摘要】 目的 研究雙側(cè)開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 48例重型顱腦損傷行雙側(cè)開顱術(shù)患者為觀察組， 42例重型顱腦損傷采用傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)患者為對(duì)照組， 對(duì)比兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 術(shù)后隨訪6個(gè)月， 觀察組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）明顯高于對(duì)照組， 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評(píng)分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雙側(cè)開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的有效手術(shù)方式之一， 具有較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；雙側(cè)開顱術(shù)；單側(cè)開顱術(shù)；臨床療效

重型顱腦損傷因其發(fā)病急、病情重， 且傷情復(fù)雜， 調(diào)查中顯示臨床死亡率極高， 占62.1%[1]。多年來臨床對(duì)重度顱腦損傷的手術(shù)方法單一， 對(duì)于重型顱腦損傷患者， 傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)術(shù)后往往由于腦腫脹、腦水腫等繼發(fā)性損害， 導(dǎo)致術(shù)后減壓不充分， 昏迷時(shí)間延長， 并發(fā)癥多等， 其治療效果不容樂觀。因此， 本院對(duì)2012年1月～2013年12月間48例重型顱腦損傷患者采用同時(shí)雙側(cè)開顱的方法， 觀察其臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月在本院確診為重型顱腦損傷的患者48例為觀察組， 其中男32例， 女16例， 年齡17～71歲， 平均年齡（40.5±1.45）歲。CT示受傷部位：雙側(cè)腦挫裂傷和（或）顱內(nèi)血腫患者31例， 單側(cè)腦挫裂傷和（或）顱內(nèi)血腫合并對(duì)側(cè)顳骨骨折患者9例， 彌漫性腦和（或）廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血患者8例；除外合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷患者。選取2010年1月～2011年12月行單側(cè)開顱術(shù)的重型顱腦損傷患者42例為對(duì)照組， 其中男26例， 女16例， 年齡16～68歲， 平均年齡（39.1±2.41）歲。兩組患者性別、年齡、類型及受傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均常規(guī)手術(shù)前處理， 維持生命體征平穩(wěn)， 均在急診全身麻醉下行相關(guān)手術(shù)。兩組術(shù)后均嚴(yán)密觀察病情， 予營養(yǎng)支持， 預(yù)防感染、癲癇、止血、脫水、維持電解質(zhì)平衡及防治并發(fā)癥等綜合性治療， 必要時(shí)行氣管切開術(shù)。

1. 2. 1 觀察組 采用顳額頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱行雙側(cè)同時(shí)去骨瓣減壓[2]：至顴弓上耳屏前0.8～1.0 cm處作為切口， 向后方繞過耳廓上方向后上至頂骨結(jié)節(jié)， 達(dá)中線約2～3 cm處， 向前額至發(fā)際邊緣， 骨窗前達(dá)額突處， 向后至耳后， 頂部旁開距矢狀竇2.5～3.0 cm， 下與顴弓相平， 咬除蝶骨嵴， 顯露前中顱窩底。對(duì)側(cè)同樣方法行骨瓣減壓。術(shù)中清除顱內(nèi)血腫和挫傷失活腦組織。術(shù)中若有腦膨出， 予以降壓、換氣及脫水等處理， 必要時(shí)可行額、顳極內(nèi)減壓術(shù)。

1. 2. 2 對(duì)照組 采用一側(cè)顳額頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱行去骨瓣減壓[3]， 術(shù)中處理與觀察組相同。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4] 參照GOS評(píng)分：①良好：生活、工作完全恢復(fù)正常狀態(tài)；②中殘：生活基本能夠自理；③重殘：生活不能自理， 需要讓家屬照顧；④植物人：長期昏迷狀態(tài)；⑤死亡。總有效率=（良好+中殘）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）形式表示， 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組總有效率達(dá)77.1%（37/48）， 優(yōu)于對(duì)照組的52.4% （22/42）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見表1。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（應(yīng)激性潰瘍18.8%、呼吸道感染70.8%、癲癇4.2%）均小于對(duì)照組， 且無腦疝發(fā)生， 見表2。

3 討論

顱腦損傷是一種常見的疾病， 其死亡率顯著高于其他系統(tǒng)損傷， 特別是重型顱腦損傷， 其病情危重， 傷情復(fù)雜， 選擇合適的治療方法對(duì)其預(yù)后非常關(guān)鍵。對(duì)于具備手術(shù)指征的患者， 傳統(tǒng)的手術(shù)方式單一， 單側(cè)開顱術(shù)術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)傷勢(shì)的變化， 術(shù)后復(fù)查頭顱CT容易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)， 且術(shù)后減壓不充分， 患者昏迷時(shí)間長， 并發(fā)癥多， 預(yù)后差。因此， 搶救患者時(shí)采用更為有效的手術(shù)方式對(duì)其預(yù)后影響較大[5]。

重型顱腦損傷患者傷后顱內(nèi)壓力急劇升高， 既有對(duì)沖傷， 也有沖擊傷， 甚至顱內(nèi)多發(fā)損傷和出血。傳統(tǒng)的單側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)， 盡管會(huì)立即降低顱內(nèi)壓力， 達(dá)到手術(shù)目的， 但由于重型顱腦損傷患者傷情復(fù)雜， 術(shù)前CT提示的情況往往是該時(shí)刻的結(jié)果， 距離手術(shù)開顱相差0.5～1.0 h， 這段時(shí)間顱內(nèi)發(fā)生的改變往往會(huì)被手術(shù)醫(yī)師忽略。同時(shí)， 由于顱內(nèi)壓力的驟然下降， 移位腦組織的復(fù)位， 也將會(huì)帶來一系列病理改變：血管因減壓后出現(xiàn)內(nèi)外壓之間的差值增高而導(dǎo)致血管破裂；或顱內(nèi)壓力驟降引起缺血性腦灌注性損傷；或腦血管的牽拉、扭曲、移位等導(dǎo)致腦血管損傷合并腦出血等， 均會(huì)導(dǎo)致新的腦損傷形成或新的同側(cè)或?qū)?cè)腦內(nèi)或硬膜下出血；加之若患者腦血管功能障礙， 還可引起彌漫性腦腫脹， 甚至急性腦膨出， 危及生命。本文通過對(duì)兩組病例進(jìn)行研究， 為彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足， 采用同時(shí)雙側(cè)去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)， 術(shù)中兩側(cè)保持相同的體位和皮瓣， 同時(shí)雙側(cè)減壓， 避免顱內(nèi)壓力差的形成導(dǎo)致腦組織的嚴(yán)重移位和搖擺；能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)術(shù)前腦CT所不能夠發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)顱腦情況的變化， 便于術(shù)中及時(shí)處理， 減少術(shù)后遲發(fā)性腦出血導(dǎo)致的危害；術(shù)后兩側(cè)顱內(nèi)壓力平衡， 減少腦組織向外膨出時(shí)鑲嵌在骨窗沿， 進(jìn)一步減少腦損害的發(fā)生。當(dāng)然， 并非所有重型顱腦損傷均適合雙側(cè)開顱術(shù)， 對(duì)于雙側(cè)腦挫裂傷和（或）腦出血患者， 或雙側(cè)瞳孔散大患者， 或術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大患者， 或術(shù)前雖然對(duì)側(cè)無血腫， 但腦腫脹明顯， 且合并對(duì)側(cè)顳骨骨折患者， 單側(cè)開顱術(shù)術(shù)后減壓效果不理想；或術(shù)后可能發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血， 導(dǎo)致再次手術(shù)；或術(shù)后患者昏迷時(shí)間較長， 并發(fā)癥的發(fā)生率較高， 均將嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)和預(yù)后。

綜上所述， 雙側(cè)開顱術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的另一重要方法， 通過上述兩組病例的對(duì)比研究， 可知對(duì)于適宜的重型顱腦損傷患者， 雙側(cè)開顱術(shù)在術(shù)中及術(shù)后諸多方面優(yōu)于傳統(tǒng)單側(cè)開顱術(shù)， 使患者得到了更為及時(shí)有效的治療， 具有較高的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[5] 吳思榮.外傷后急性彌漫性腦腫脹研究進(jìn)展重新認(rèn)識(shí).國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)， 2011， 23（5）：890-891.

[收稿日期：2014-08-21]