中國居民健康不平等與健康績效的省際差異研究 ——基于CGSS2008數據的實證分析

周 靖

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中國居民健康不平等與健康績效的省際差異研究 ——基于CGSS2008數據的實證分析

周 靖

（武漢紡織大學 經濟學院，湖北 武漢 430073）

基于具備省份代表性的CGSS2008數據，應用Wagstaff等發展起來的集中指數和健康績效分析方法，考查中國居民在與收入相關的健康不平等及健康績效方面所存在的省份差異。結果顯示，中國各省在與收入相關的健康不平等和健康績效方面均存在顯著差異。分區域來看，相比西部和東部，中部地區省份有著更高程度的健康不平等。另外不論單從健康水平還是從綜合了健康水平與健康分布的健康績效指標來看，省份自西向東呈現逐級遞增的梯度特征。研究還在省的層次上探討健康不平等與經濟發展之間的關系，表明健康不平等的庫茲涅茲曲線呈現波浪型特征，并由此得出一些啟示。

與收入相關的健康不平等；健康績效；集中指數；庫茲涅茲曲線

一、研究背景

改革以來，中國經濟伴隨體制轉型而發展迅速，經濟總量已躍居世界第二。與此同時，醫療衛生事業發展成就顯著，人民健康水平穩步提升，人均期望壽命自1981年的68歲增加到目前的73歲，居發展中國家前列。雖然人群總體健康取得了可喜的成績，但將健康根據不同區域進行分組對比后，卻是一幅截然不同的畫面：農村兒童發育遲緩率是城市的3倍；經濟欠發達省份青海的孕產婦死亡率是東部沿海發達省份浙江的10倍；平均收入最高的大城市和最貧困農村地區的期望壽命相差達10歲以上（UNICEF, 1999）[1]。突出反映當前中國在人口健康發展水平方面存在的區域差異問題。

人口健康發展的區域不平衡問題世界范圍內普遍存在，而不論發達中國家還是發展中國家。Zatonski（2007）指出歐洲面臨的最大挑戰之一仍然是東西部之間顯著的健康差距[2]。健康不平等問題在發展中國家更加嚴重。2000年，世界衛生組織對191個國家的衛生工作進行評估，就中國而言，凡是反映公平性的指標都表現不佳[3]。中國健康不平等不僅表現在城鄉之間，也反映在區域之間。城鄉健康差異吸引了更多研究者的關注，而在區域健康不平等的研究方面尚且存在不足。

李日邦等（2004）以預期壽命為核心，構造 “健康指數”，發現在中國，居民健康存在顯著的區域差異[4]。Sun Sun等（2008）基于國家衛生服務調查數據（NHSS, 2008），分別使用EQ-5D和自評VAS得分來反映個體健康，研究中國城–鄉、東–中–西、不同城市以及不同農村之間的健康差異[5]。Fang等（2010）基于省級宏觀數據基于因子分析方法，利用七個健康指標構造整體健康指數，并計算基尼系數以描述健康狀況的區域差異。結果表明，標示“孕產婦和兒童健康”的區域不平等高達0.4，只比收入分配的基尼系數（0.45）略低，從而為應對中國當前存在的健康區域不平等問題吹響了警號[6]。

在健康績效研究方面，Ke Tom Xu（2006）研究了美國各州健康不平等和健康績效的差異問題。研究發現，各州在與收入相關的健康不平等和健康績效方面存在顯著差異，南部和東部區域的州有更高的健康不平等和更低的健康績效，80%的省份健康績效差異可由人口學、經濟結構與績效以及地方政府財政支出負擔解釋[7]。解堊（2009）是研究中國健康績效的最早文獻，其研究發現在平均健康水平下降，同時期富人的健康不平等增加的雙重影響下，中國衛生健康績效逐年下降[8]。

應該承認，要達到人口健康的完全均等很困難，一般認為一國更應關注那些不公平的、可避免的健康差異。排除區域人口稟賦差異的可能，如果僅僅因為地理位置的區隔而存在較大的人群健康梯度性差異，那么這一問題值得深思，也需要為政策制定者所重視。有效的政策干預有助于縮小區域健康差異，保證公民平等健康權的實現。

無疑，政策干預需要理論指導。本文的研究目的在于：（1）基于分省自評健康數據評估健康水平、健康不平等以及綜合了兩者的健康績效；（2）在省的層次上驗證健康不平等的庫茲涅茲曲線，并基于健康不平等的分解技術嘗試解釋為什么健康不平等在某個階段或者特定區域更高。可能的創新表現在：第一，健康衡量方面，現有文獻多使用死亡率、發病率、期望壽命或基于這些指標構造的健康指數，很少涉及自評健康。基于微觀自評健康來研究區域健康不平等是本文的一個嘗試。第二，現有研究多停留在對不同省份或者區域平均健康水平的比較上，而未曾考慮省或者區域本身的健康不平等。本研究首先著眼于省份，一方面，關注健康不平等的省際差異，另一方面，引入健康績效來綜合比較各省健康發展；其次，將健康績效和健康不平等的省份差異延伸到區域，還試圖從動態上檢驗健康不平等與經濟發展的庫茲涅茲曲線，并解釋特定區域健康不平等偏高的原因。

二、數據、變量與研究方法

（一）數據來源與變量說明

數據取自2008年中國城鄉綜合社會調查（CGSS, 2008）。涉及中國大陸28個省級行政地，樣本總數6000個。在計算各省健康不平等和健康績效時，剔除家庭人均收入小于或者等于零的數據樣本后，實際使用觀測樣本5637個。

研究涉及基于特定省份樣本來分解與收入相關的健康不平等。其中涉及的關鍵變量包括：健康不良得分、性別、年齡、民族、宗教信仰、最高受教育程度、就業狀況、醫療保障、戶口狀況、是否中共黨員、社會聯系程度、家庭規模、城鄉變量。剔除在相關指標上存在缺失值的觀測樣本后，實際使用觀測值1510個。

（二）研究方法

（1）健康不平等和健康績效的測量

本文測度的健康不平等是與收入相關的健康不平等，即考察不同收入人群之間的健康差異程度。研究使用集中指數來測算與收入相關的健康不平等程度。

（2）健康不平等的分解

為從實證角度分析中部省份健康不平等程度偏高的原因，本文應用Wagstaff（2003）的線性分解方法，嘗試分離各影響因素的貢獻率[11]。分解步驟為：首先根據微觀居民樣本構建自評健康決定方程，然后基于回歸方程對健康不平等進行分解。

三、研究結果

（一）分省的自評健康、健康不平等與健康績效

首先基于Wagstaff（1994）[12]假設健康潛函數分布的方法，對自評健康賦值，得到觀測樣本的健康不良得分，據此計算分省的健康不良得分、健康不良集中度以及綜合了健康水平和健康分布的健康績效指數。健康不良得分越高代表該省居民平均自評健康狀況越差。健康不良集中度為負表示該省存在偏富人的健康不平等，即健康更多地集中在富人，負的越多代表健康不平等程度越高。健康績效同樣是 “負向指標”，越高代表績效水平越差。

如表1所示，健康不良得分在0.948到3.572之間。平均自評健康水平排名前五位的省是廣東、浙江、山東、內蒙古、上海，平均自評健康排名末五位的是山西、寧夏、甘肅、湖南、云南。除云南外，其他所有省份的不良健康集中指數均為負，顯示健康不平等偏富人的特征。從綜合了健康水平和健康分布信息的健康績效排名來看，排名前五位和后五位省份與先前健康平均水平相比基本上沒有多大的變化。

根據所處區域，對三個指標計算平均數，如表2所示，無論單從平均健康水平還是從綜合了健康水平和健康分布的健康績效來看，中國東-中-西部之間存在逐級遞減的梯度特征，即東部地區最好，中部地區次之，西部地區最差。從與收入相關的健康不平等測度來看，我們發現了一個有趣的現象，在三個區域當中，中部地區省份最高，西部和東部地區相差無幾。

表1 2008年中國大陸分省的健康集中度和健康績效指數

注：由于調查中未涉及海南、西藏、青海三省數據，因此這里未包含三省數據。

表2 2008年中國分區域（省份平均）的健康集中度和健康績效指數

（二）檢驗健康不平等的庫茲涅茲假說

西蒙·庫茲涅茨在1955年首次提出這樣的思想：人均財富分配（收入差距）與人均財富增長（經濟發展）兩者遵循“倒U型曲線”(Kuznets curve)關系。健康狀況與經濟發展緊密相關，健康不平等的發展是否有可能遵循“倒U”呢？況且，上面的分析表明，恰恰是中部地區的省份相對而言有更高的健康不平等。為了查看上的方便，我們將先前計算的各省健康集中指數取負號作為Y軸，用于代表省份健康不平等程度，將各省人均地區生產總值作為X軸。根據28個橫截面省份數據進行描點，得到如圖1所示的散點圖。我們發現，健康不平等與經濟發展之間并不是簡單的“倒U型”，而有所擴展，呈現出“～”型特征。

（三）中部省份健康不平等程度偏高的原因探討

研究基于分解的辦法來探討造成中部省份健康不平等偏高的原因。基于中部六個省的樣本進行的健康不平等分解結果如表3所示。收入可以解釋所選省份樣本健康不平等的60%，城鄉因素貢獻15%，年齡因素解釋11%，教育因素大約解釋10%，醫療保險覆蓋和就業狀況的貢獻分別為5%和6%。另外家庭規模因素降低了健康不平等程度。說明中部地區健康不平等偏高，一方面可能在于，與其發展階段所對應的收入分配惡化，也就是收入不平等的上升導致了健康不平等的上升。另一方面，城鄉之間基礎教育和基本衛生服務的公平性是另一個有待關注的方面。現行教育和衛生體制下，基層政府承擔著過多的投入和管理責任，分稅制改革后，地方基層政府對基礎教育和衛生的投資更是處于“危機”狀態[13]。東部地區本身發展水平高，地方政府財力雄厚，在城鄉基礎衛生和教育資源的平衡上容易處理好，而西部地區省份可以較多的享受到了國家特殊政策扶植，平衡上可能也做得并不差。比較來看，中部省份面臨著經濟增長和民生改進的雙重壓力，基礎衛生和教育資源可能更偏向性地集中于城市，反映在分解中就是城鄉因素貢獻較大。當然，更深入的研究還有賴于進一步的數據檢驗，這是后續研究中值得關注的一個重要方面。

圖1 人均地區生產總值與健康不平等

表3 中部省份樣本的健康回歸及與收入相關的健康不平等分解

注：*10%的水平上顯著；**5%的水平上顯著；***1%的水平上顯著。

四、進一步的討論

（一）中國存在顯著的健康區域不平等現象

本文基于微觀個體的自評健康數據來衡量人群健康狀況，應用健康績效框架，測度了中國28個省份的健康績效。圖2為根據省份健康績效和人均地區生產總值數據繪制的描點圖。研究發現：在中國，健康績效與經濟發展水平之間存在明顯的正向關系，健康績效表現出偏富裕區域的特征。

圖2 人均地區生產總值與健康績效指數

那么接下來一個值得思考的問題是：中國目前的健康區域不平等是否處在能夠容忍的水平？本研究尚沒有對中國健康區域不平等程度給出一個數值上的測算。事實上，即使得出具體的測算結果，要回答這樣的問題也相當困難，因為這種比較需要參照系，要找到可比的參照又很困難。國家之間的對比可能提供了一種回答問題的思路。一些研究分析了其他國家健康的區域不平等狀況，但是他們要么選擇不同的健康不平等測量方法，要么采用不同的健康衡量，這使得進行國家間的橫向比較仍然困難，或者需要保持謹慎。Fang等（2010）的研究表明，中國“孕產婦和兒童健康”的區域不平等基尼系數達到0.4，0.4是收入基尼系數的警戒線。這樣看來，起碼從孕產婦和兒童健康來看，區域差異已經達到了異常嚴重的水平，繼續增加將會變得不可容忍，因此亟需政府在政策層面上采取一定的干預措施。

（二）健康不平等庫茲涅茲曲線并非傳統倒“U”的含義

健康不平等與經濟發展之間并不是簡單的“倒U型”關系，而有所擴展，表現出“～”型特征。健康不平等較高的省份生產總值多集中于15000-25000，未來中國有較多的省仍將處于這一水平附近，因此健康不平等的問題可能會變得更加顯著。另外，圖形還向我們呈現，當人均地區生產總值達到40000以后，存在健康不平等的再次拉升，例如上海的健康集中指數處于-0.154的較高水平。可能的啟示包括：第一，健康不平等并不必然隨著經濟發展而自然而然改善，中國當前處于健康不平等高呈現期，這一問題應該受到政府的高度重視。第二，健康不平等發生趨勢變動的原因可能是多方面的，可以想見在經濟的不同發展階段出現的兩次不平等拉升背后的原因可能極為不同。這個問題有如思考為何發展中國家與發達國家均為健康不平等所累，相似結果背后的原因可能千差萬別。

五、結論及相關說明

基于CGSS2008微觀自評健康數據，在健康績效框架下，研究發現在中國，健康顯著地偏向富裕地區。從省份間健康不平等的比較來看，最嚴重的健康不平等發生在中部省份，此外在最為富裕的省份，健康不平等也存在上升趨勢。健康不平等的庫茲涅茲曲線呈波浪型（～型）運動軌跡。

中國健康的區域不平等不僅與社會經濟因素有關，還與衛生資源和衛生服務提供等緊密聯系。隨著人均GDP的不斷增加，期望壽命這類指標的差距可能會適當縮小，但是孕產婦死亡率這類指標，如果沒有合理的衛生資源投入和初級保健服務的地區規劃則不太可能消除。中國正經歷著快速的老齡化，這可能會加劇健康問題和健康差異。從長遠來看，處理健康資本的區域差異問題不僅有助于維護公平正義，并且對于應對不斷惡化的區域收入差異也具有重要的意義。作為轉型國家，中國在構建公平和平等的衛生保健體系方面面臨巨大挑戰。需要認識的是，健康不平等的應對是一個系統工程，不光需要國家在衛生資源、醫療政策方面提供適當的傾斜式政策，還有賴于其他社會系統的介入。這對不平等的研究也提出更高要求，明確變化趨勢和影響因素是一方面，提出具體應對方案和評價工具是另一方面。

在健康不平等研究中，健康衡量是一個關鍵問題。一些學者認為主觀自評健康無法避免主觀化傾向。還有研究認為自評健康能預測死亡率，比較全面地反映受訪者真實健康。更多學者傾向于使用健康指數化方法。總而言之在健康衡量方面，學界尚未形成一致意見。本文認為，基于主觀自評健康來研究健康的區域不平等是一種有益嘗試，筆者將研究所測算的省份健康不良得分與李日邦等（2004）和Fang等（2010）進行比較，發現三者之間的相關系數在0.65—0.77之間，均在1%的水平上具備統計的顯著性。這一定程度上說明利用居民自評健康來衡量省的健康狀況具備合理性。當然，后續有必要通過指數構建或者其他的健康度量方法來評價本文結論在多大程度上可靠。

[1] UNICEF. The Progress of Nations [R].New York: UNICEF, 1999.

[2] Zatonski W.The east-west health gap in Europe—what are the causes? [J]. European Journal of Public Health, 2007, 17:121.

[3] World Health Organization, .The world health report2000—health systems: improving performance[R]. Geneva, 1946. Updated June 2001.

[4] 李日邦, 王五一, 譚見安, 等. 中國國民的健康指數及區域差異[J]. 人文地理, 2004, 19(3): 64-68.

[5] Sun Sun, Jiaying Chen, Magnus Johannesson, et al. Regional differences in health status in china: Population health-related quality of life results from the National Health Services Survey 2008[J]. Health&Place, 2011, 17(1):617-680.

[6] Pengqian Fang,Siping Dong,Jingjing Xiao, et al. Regional inequality in health and its determinants: Evidence from China [J]. Health Policy, 2010, 94:14-25.

[7] Ke Tom Xu.State-level variations in income-related inequality in health and health achievement in the US [J]. Social Science & Medicine, 2006, 63:457-464.

[8] 解堊, 涂罡. 中國健康績效的動態演進:公平與效率的權衡[J].中國軟科學, 2011, (7) : 9-16.

[9] Wagstaff, A. Inequality aversion, health inequality and health achievement [J]. Journal of Health Economics, 2002, 21:627-641.

[10] J Costa-Font, C Hernández-Quevedo.Measuring inequalities in health: What do we know? What do we need to know? [J]. Health Policy, 2012, 106:195-206.

[11] Wagstaff, A., E.Van Doorslaer and N.Watanabe. On Decomposing the Causes of Health Sector Inequalities with an Application to Malnutrition Inequalities in Vietnam [J]. Journal of Econometrics, 2003, 112: 207-223．

[12] Wagstaff, A., Van Doorslaer, E. Measuring inequalities in health in the presence of multiple-category morbidity indicators [J]. Health Economics, 1994, (3):281-291.

[13] 周靖. 經濟學視角下的人口健康區域差異[N].光明日報, 2012- 05-11.

The Study on the Province Disparities of Health Inequalities and Health Achievement——An Empirical Analysis Based on CGSS2008 Data

ZHOU Jing

(School of Economics，Wuhan textile University, Wuhan Hubei 430073, China)

Based on CGSS2008 dataset, this paper employs the centralized index and health achievement developed by Wagstaff to explore the province differences in the Chinese people’s income-related health inequalities and health achievement. The result shows that there are some remarkable disparities in the income-related health inequalities and health achievement in each province; from the perspective of region, compared with the western and eastern, the health inequalities in central provinces are more seriously; in addition, whether average health status, or the health achievement combined the average status with health distribution, is increasing from west to east. From the perspective of province, this paper also discusses the relationship between the health inequalities and economic development, showing that the Kuznets curve of health inequalities is in the shape of wave and can bring up some insights.

Income-related Health Inequality; Health Achievement; Centralized Index; The Kuznets Curve

周靖（1984-），男，講師，博士，研究方向：健康經濟學、發展經濟學.

湖北省社科基金項目（2010260）.

C92

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2095－414X(2014)01－0032－06