欠發達地區農村基層醫療衛生服務網絡調查

張云豐，王 勇

(重慶大學經濟與工商管理學院，重慶 400044)

一、研究背景

2006年8月，衛生部、國家中醫藥管理局、國家發改委、財政部聯合發布了《農村衛生服務體系建設與發展規劃》，提出“十一五”期間，中國要建立起基本設施比較齊全的農村衛生服務網絡、具有一定專業素質的農村衛生服務隊伍、運轉有效的農村衛生管理體制和運行機制，與建立和完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度協同發展，滿足農民群眾人人享有初級衛生保健服務需求。其主要建設任務，是依據統一的建設標準和規范，對政府舉辦的鄉(鎮)衛生院、縣醫院、縣婦幼保健機構和縣中醫院及村衛生室的業務用房進行建設，配置基本醫療設備，使其具備開展預防保健和基本醫療服務的條件，完善服務功能，提高服務能力。農村基層醫療組織在地理位置上更加接近農民，改善農村衛生服務條件，提高農村衛生服務能力，與同步推進新型農村合作醫療制度相結合，對于預防控制農村地區重大疾病，提高農民健康水平，提高農村的基層醫療服務保障水平有重要意義。

目前關于中國欠發達地區農村三級醫療衛生服務網絡的研究較少，少數文獻對醫療資源配置、新農合等進行了探討。如呂春等指出中國農村醫療衛生資源配置中存在政府對農村基層衛生投入嚴重不足、醫療衛生資源配置缺乏公平性等問題，建議建立國家基本醫療衛生制度，繼續加大對農村醫療衛生事業的投入傾斜力度，完善農村三級醫療衛生服務網絡等對策［1］;伍碧等通過對中國鄉鎮衛生院醫療資源配置現狀進行統計分析，發現近20年來中國鄉鎮衛生院人力資源的質和量都有所增加，基礎設備也比過去完善，但與中國衛生事業的總體發展相比較，依然存在硬件設備相對簡陋，衛生技術人員缺乏及學歷職稱結構偏低，政府經費投入不足等問題［2］;王碧艷等通過對余姚市實施縣鄉醫療資源整合的主要做法，改革取得的成效及經驗等進行分析和總結，梳理中國縣鄉醫療資源總結的特色模式和成功經驗，并提出進一步全面推廣的政策建議［3］;李曉蓉等以云南省為例，通過文獻調查法和深入訪談法，對西部邊疆少數民族地區的醫療資源配置現狀及問題進行深入分析，從而提出借助網絡組織理論構建云南省醫療服務體系，優化云南省醫療資源配置的思路［4］;程園園對河南省參加新農合并受益的農民進行調查，研究農民醫療資源利用情況，結果表明河南省參加新農合受益農民普遍支持新農合制度，參合農民衛生服務可及性較好，但仍需提高，經濟困難的農戶衛生服務需求、利用受抑制現象仍較嚴重［5］。

上述文獻并未針對欠發達地區較大范圍的農村基層醫療衛生服務網絡進行調查研究，特別是對三級網絡節點連接距離、國家撥款情況的研究。為明確欠發達地區農村基層醫療衛生服務網絡的服務水平與發展影響因素，本研究對欠發達地區農村基層醫療衛生服務網絡的發展現狀及存在的基本問題進行詳細調查。

二、調查概況

由于農村基層醫療組織發展中存在的問題屬非結構化問題，不適于單純的問卷調查，故采用專家訪談加問卷調查相結合的方式。調查共分為四個階段:第一階段，由課題負責人親自走訪貴州省蒙渡村衛生室、涪陵江東衛生院及白云村衛生室等地進行調查，摸清主要問題，擬定初步問卷;第二階段，進行問卷試調查，由課題組負責人及主要成員在重慶沙坪壩區陳家橋鎮衛生院及該鎮官房寺村、三河村衛生室，土主鎮四塘村衛生室，大足郵亭鎮衛生院等地進行預調查，根據反映的問題對問卷進行調整;第三階段，在重慶醫科大學和重慶大學選擇300名左右認真負責、家住農村的研究生或優秀本科生，利用他們暑假回家之機進行調查，且同時收集問卷未涉及的問題;第四階段，對回收的問卷進行統計與分析。本次問卷調查地域分布廣，地理跨度大，為防止重復，同一地點只做2～3份問卷，調查地點多處偏遠農村，交通不便，數據獲取非常艱難。

調查問卷分為針對鄉鎮衛生院、村醫療室及患者或家屬的調查三個部分。主要目的是摸清欠發達地區農村三級醫療服務網絡布局，村鎮縣三級節點之間的連接方式與距離，病人到達村鎮縣三級節點的時間和交通工具，政府對鄉鎮衛生院和村衛生室的撥款、撥物及使用效率，鄉鎮衛生院和村衛生室醫療人才的來源、構成及結構，新農合對農民健康的作用，農村居民看病治療的費用，農村醫生提高的途徑等問題。為了解更多情況，問卷設有12.5%的開放式問題，大部分問題都設有其他及理由等半開放式選項。在調查員培訓時強調，特別歡迎問卷沒有列舉的問題及備選答案，以發現存在的深層次問題。此次調查共發放問卷600余份，回收問卷235份，其中有效問卷213份，另有訪談記錄17份;調查范圍涉及重慶、四川、陜西、湖北、河南、貴州、河北及江西等8個省市，也包括少量山東、江蘇及浙江的落后農村，共125個鄉鎮86個村154個不同地點;被訪人員留下個人電話號碼的占62.5%，留下辦公室電話占87.5%。

三、調查結果分析

(一)醫療網絡布局與建設

農村基本上形成初步的縣醫院—鄉鎮衛生院—村衛生室三級醫療衛生服務網絡。所調查的鄉鎮100%有鄉鎮衛生院，89.62%的村已有村衛生室。

鄉鎮醫院的服務半徑:患者平均77.7%來自本鎮，17.1%來自鄰鎮，4.2%來自較遠的鎮。每個鄉鎮醫院到最近的上級醫院平均距離為27.02公里，走路需270.2分鐘;平均每個鄉鎮醫院到最近的同級醫院距離13.58公里，走路需155.48分鐘。離最近的上級醫院10公里以上的占54.7%，30公里以上占35.7%，50公里以上占14.3%，最遠的達到89公里。

平均每個鄉鎮醫院覆蓋19.87個村;其中有18.11個村有公路，通汽車;1.39個村沒有公路，只能開拖拉機或摩托;0.37個村沒有公路，病人只能走路或抬。

每個鄉鎮醫院主要病人距該院平均約7公里，其中28.56%的病人坐摩托車，平均需約14.48分鐘;24.28%的病人走路，需約56.88分鐘;18.37%的病人坐拖拉機，平均需約33分鐘;15.66%搭汽車，平均需約12.68分鐘;13.12%乘公共汽車，平均需要約21.25分鐘。

每個鄉鎮醫院的較遠病人平均距該醫院約17.47公里，26.35%的病人坐摩托，平均約需35.88分鐘;20.06%的病人乘公共汽車，平均約需37.92分鐘;18.23%搭汽車，平均約需37.5分鐘;17.86%坐拖拉機，平均約需63.33分鐘;17.48%走路，平均約需124.78分鐘。

一個村有相當大的范圍，從村一頭走到另一頭平均要花73.5分鐘，每村衛生室的主要病人平均距該室1.8 公里。

村衛生室的服務半徑:71.92%來自本村，20.27%來自鄰村，7.80%來自較遠的村。平均每村衛生室覆蓋559戶;其中300戶通公路和通汽車;151.88戶沒有公路，只能坐拖拉機或摩托;103.6戶沒有路，只能走路或抬。

每村衛生室到最近的上級醫院的平均距離6 440米，走路需49.6分鐘;到最近的同級衛生室距離3 035米，走路需35.6分鐘。

患者生病后首先想到去的醫療機構是村衛生室占68.75%，鎮醫院占16.67%，縣醫院占4.17%，其他占10.42%。

在選擇就醫醫院的原因中，選擇鄉鎮醫院是因為鄉鎮醫院更近的占48.36%，報銷方便、報銷比例最大的占26.22%，長期在這里看病的占18.03%，信任鄉鎮醫院的醫生的占7.38%。病人選擇村衛生室的原因是因為村衛生室更近的占24.75%，村衛生室更便宜占22.77%，村衛生室方便靈活占20.79%，長期在這里看病占18.81%，信任村衛生室的醫生占8.91%①比例之和不足100%的，可能有其他選項未列入，下同。。

(二)鄉鎮衛生院情況

鄉鎮衛生院有相對較強的醫療力量，距離村民相對較近。鄉鎮衛生院內外婦分科設置的占92.8%。國家或上級地方政府對鄉鎮醫院的撥款主要有:房屋、基礎設施建設，公共衛生撥款，職工工資，專項定額撥款;鄉鎮衛生院資金的主要來源有:自籌占55%，撥款占45%。

每個鄉鎮衛生院業務用房平均面積為2 479.41平方米，平均每個醫院有病床40.22張，平均使用率75.55%。每個鄉鎮衛生院平均有醫務人員41.7人，醫務人員的平均年齡分布為:40周歲以下占56.89%，40～60周歲有占38.97%，60歲以上有占4.14%。其中男醫務人員占48.50%，女醫務人員占51.50%，基本持平。鄉鎮衛生院的醫務人員的學歷分布:初中及以下占7.05%，高中或中專占44.98%，大專或大學占47.97%，無碩士及以上學歷，缺乏高學歷人才。平均每個鄉鎮醫院有正式在編職工有35.9人，非在編職工7.667人，醫生18.83人，護士10.35人，執業醫師14.78名，注冊護士數9.18名。鎮醫院醫務人員的職稱結構:初級占 63.73%，中級占 32.06%，高級占 4.21%。

(三)村衛生室情況

平均每衛生室有工作人員2人，平均年齡42周歲。34%的村醫療室只有一位醫生。村衛生室醫生有證書的占90.63%，有職稱的占84.38%，平均工作年限20.47年，從學校畢業的占93.75%。

每村平均總人口數為2 435人，每村平均有1.4個衛生室和0.88個個體診所，但質量較差。10.38%的村沒有村衛生室。平均每村衛生室有1.67張病床，平均使用率26.67%，業務用房平均面積為56平方米。每村衛生室每月平均接診的病人數202人。村衛生室接診病人慢性病占32.96%，急性病占31.46%，兒科占15.25%，外傷占6.1%，婦科占5.98%，其他占8.26%。問卷中，要求提高村衛生室醫生的醫療技術水平的占50%，添置設備占28.57%，開展新技術占10.71%。

村衛生室對病人采取的治療方案:肌肉注射占29.03%，平均花費為7.33元;以顆(粒)為單位買藥占25.81%，平均花費5元;輸液占18.28%;開中草藥占12.9%;以盒為單位買藥占9.68%;做按摩(理療)等占病人比例3.23%，平均花費4元;其他1.08%。由此看出，村衛生室經營方式靈活，醫療費用低，尤其是以顆粒為單位買藥，特別適合農村情況。

村衛生室97%的資金來源是自籌，僅有3%的資金來源是撥款。對政府撥款，知道有但不知道花在什么地方了占36.8%，用途一般占19%，限制太多不能花在急需項目上占12%，解決燃眉之急占9%。有被調查者建議改善村衛生室的條件，擴大村衛生室的規模，降低藥價，增加設備，讓更多的人看得起病。

(四)關于國家資助

國家對鄉鎮衛生院有少部分資金撥款，主要有房屋與基礎設施建設，職工工資，公共衛生及專項定額撥款;鄉鎮衛生院資金自籌占55%，撥款占45%。問卷普遍認為國家資金應該向鄉鎮衛生院傾斜。村衛生室的資金僅有3%來源是撥款，比例偏少。

對政府撥的醫療設備或撥款建的基礎設施，認為使用率不高占25%，使用率一般的占35%，使用率高且解決實際問題僅占22.5%。

對政府撥的醫療設備使用率不高的原因，太簡易落后、鎮醫院已經不用了占50%，儀器所檢查的病不常見8.33%。對政府的撥款，解決燃眉之急27.5%;用途一般12.5%;限制太多，不能花在急需項目上或不太需要的地方占30%;不能及時到位占17.5%。

(五)關于農村基層醫療人才

鄉鎮衛生院醫務人員的平均學歷分布:初中及以下3.08人，占7.37%;高中或中專19.6人，占47%;大?；虼髮W20.89人，占50.1%;沒有碩士及以上學歷人員。

平均每村衛生室有工作人員2人，34%的村醫療室只有一位醫生，平均年齡42周歲，平均工作年限20.47年，年輕人很少。

可以看出農村鎮衛生院、村衛生室的人才比較缺乏。現在，城市大醫院紛紛要求進博士，調查的42個鎮醫院沒有一個獲得碩士學位的醫生。村衛生室醫生絕大多數是中專、衛校畢業，或上進修班，或自學取得醫師資格證書。

鄉村不能吸引醫療人才的主要原因是鄉村醫療網點工作人員的經濟收入差，平均每個鄉鎮醫院每個醫生一年的總收入為20 957.89元，護士一年的總收入為17 533.33元，平均每村衛生室醫生一年收入為7 373.62元，月平均才614.26元。鄉村醫生經濟收入的提高是加強鄉村醫療力量的關鍵。

鄉鎮醫生的進修與培訓是提高農村醫療衛生水平的重要途徑。學習進修的途徑仍未受到足夠重視。除可“公費到上級醫院或上級醫院免費進修”外，自費到上級醫院進修的占37.5%;無深造進修機會，只能通過網上學習或看書自學的占17.5%。對于村衛生室，上級醫院(如鎮醫院)經常來檢查指導占40.63%，上級醫院負責管理，但只檢查不指導占28.13%，上級醫院醫生未給予指導的占28.13%。

鄉村醫生的前途是影響吸引和留住人才的另一個因素。目前，多數省市鄉鎮醫生職稱晉升的標準、程序與城市醫生相同。調查表明，認為“英語太難，實際工作用不上”的占75%，認為“專業考試太難太偏，實際工作用不上”的占57.5%②各選項比例之和大于100%的，為多選，下同。，其次依次是計算機太難、文章太難發、課題太少和要求太高。

(六)關于新型農村合作醫療

在調查的患者和農民中，96.88%參加的是新型農村合作醫療，2.08%參加城鎮居民醫療保險，1.04%參加城鎮職工醫療保險，可見新型農村合作醫療在農村有較大的覆蓋面。

調查發現，參加新農合后，醫療支出費用認為和以前差不多的占48.35%，認為費用降低占39.56%，認為費用升高占1.1%。對于新農合對防止因病致貧和因病返貧的作用，認為作用一般占43.48%，作用很大占33.7%，沒顯著作用占18.48%。對于新農合對農民的幫助，54.35%認為幫助一般，23.91%的認為幫助很大，13.04%的認為幫助小。

對于新農合管理的看法，認為報帳手續麻煩占28%，緩減了經濟壓力占25%，報帳比例低占21.9%。對新農合的管理辦法，80.21%的農民不清楚。對新農合的報帳流程，52.08%的農民不清楚。16.8%的調查者敘述不能報銷門診費用，41.55%的調查者認為門診報銷比例應該提高。25.97%的調查者認為應該提高住院報銷比例。57.6%的被調查者近一年從新農合基金中報銷過醫療費用，42.4%的未報銷過。未報銷的原因是:手續繁瑣，等待時間長，占5.62%，自己為省事沒報銷占6.74%，因不清楚報銷程序而沒有報銷占6.74%，其他是因為未生病或生小病不能報銷。

在新農合哪種補償方式最合適問題上，認為應實施保住院加門診的占59%，保住院加預防保健服務占21.9%，保住院加每年一次健康體檢占6%，僅保住院，但補償比例大占3%。

(七)看病貴、看病難問題

患者在鄉鎮衛生院平均每次門診費用的眾數段在20～59元的占50%，20元以下占30%，60～99元占17.5%，100元以上僅占2.5%?；颊咂骄看巫≡嘿M用的眾數段在500～1000元的占47.5%，500元以下占40%，1000～2 000元占10%，2 000元以上僅占2.5%。由此看來，鄉鎮衛生院看病費用的確比城市三甲醫院低，但被調查者平均一年的總收入為11407.13元，平均一年的醫療費用1396.52元，占12.23%，已是相當重的負擔。

農村居民對鄉鎮衛生院不滿意的原因有:醫療條件差占36.46%，醫務人員態度惡劣占35.42%，醫療技術不好占31.25%，亂收費占28.13%，開大處方占22.92%。

對醫生的服務態度，滿意占73.4%，不滿意占21.28%，非常滿意占3.19%，非常不滿意占2.13%。農村居民認為就醫過程中存在的主要問題是:看病之后病仍然不好占57.3%，沒錢支付醫療費占22.47%，去看一次病太難占19.1%。對于看病貴的主要原因是:藥品貴占25%，經濟困難占12.5%。

四、欠發達地區農村基層醫療組織存在的問題

(一)醫療衛生資源分布嚴重不均衡

我們根據重慶市衛生統計資料［6］計算重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區、北碚區、渝北區、巴南區、萬盛區、雙橋區、涪陵區、長壽區、江津區、合川區、永川區、南川區、綦江縣、潼南縣、銅梁縣、大足縣、榮昌縣、璧山縣、萬州區、梁平縣、城口縣、豐都縣、墊江縣、忠縣、開縣、云陽縣、奉節縣、巫山縣、巫溪縣、黔江區、武隆縣、石柱縣、秀山縣、酉陽縣、彭水縣等40個區縣2003－2011年的床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數、機構數按照地域分布的Gini系數，結果見表1。從表中可見，其Gini系數基本上都大于0.5，為高度不公平狀態。床位數的Gini系數有所下降;而衛生技術人員數和機構數的Gini系數在緩慢增長;執業(助理)醫師和注冊護士的Gini系數是先上升再回到近2003年的水平?？傮w來說，醫療資源分布仍處于高度不公平狀態，而且在此狀態附近徘徊。

表1 2003－2011年重慶市按地理分布的Gini系數

(二)部分網絡構成較差

縣醫院—鄉鎮衛生院—村衛生室三級醫療衛生網絡已初步形成，但一些偏遠地區到醫療網點距離仍然較遠，還有超過一成(10.38%)的村沒有基本的衛生室。許多村衛生室設在村委辦公室所在地或醫生家里，沒有按人口分布、交通分布來設立。少數鄉村距鄉鎮衛生院較遠，10公里以上占14%。有些鄉村的路況較差，乘車顛簸很大，極不利于運送病人。村村通工程使村鎮之間的交通有較大改善，但有些村內的交通仍有不便。到村衛生室平均有45.7%的戶不能通汽車，特別是27.16%的戶只能走路，看病有許多不便。有的村，一條街道上存在三、四個醫療點，僅覆蓋1000余人，導致每天平均每個醫療點診療病人10人左右，醫生月收入只有幾百元。

為提高農村醫療服務水平，一些地方提出了打造農村“半小時衛生服務圈”，使看病農民10分鐘就能到村衛生所，30分鐘可到鄉鎮衛生院。但是，這一點普遍實施起來還有較大難度。鄉鎮醫院主要病人距該院平均7公里，34.69%的病人走路，需56.88分鐘。距最近的鄉鎮衛生院在10公里以上的占16.8%，最遠的調查對象達30公里。到達村衛生室需30分鐘以上者占19.2%，需1小時以上的占5.4%，調查中到達村衛生室最長時間的達100分鐘。

(三)網絡節點質量較差

盡管農村三級醫療網絡已基本覆蓋，但基層網點質量較差，落后地區的鄉鎮衛生院的硬件設施和軟件較差。調研中發現有鄉鎮衛生院把其他醫院廢棄不用的落后設備收到自己醫院重新利用。有些鎮醫院的血壓計都已非常破舊還在繼續使用。醫生說很需要一臺心電圖機，但上報很久了也沒得到，好像聽說有撥款補助但從來沒有得到過。村衛生室除血壓計、體溫計、聽診器、消毒鍋外，基本沒有像樣的醫療設備，條件普遍很差。村衛生室醫生基本上憑感覺治病，有多處反映“鄉村醫生技術不過關，診斷不明確，有時差點因為誤診拖延而導致生命危險”的意見。我們利用數據包絡法(DEA)對重慶市數據測試，發現中心衛生院、社區服務中心的醫療資源配置屬DEA無效。有問卷反映農村醫療網點審批中有拉關系現象。

(四)村衛生室處境愈加艱難

新農合的報銷金額增加，鄉鎮衛生院的患者數量增加，村衛生室的病人在減少。主要原因是由于新農合重點報住院費用，少量的錢(如一年30元)不但可以在村醫療室報銷，而且可以在鎮醫院門診、一些個體藥店報銷。由于村衛生室大多數不通網絡，只能先開發票，再去鎮報銷;而鎮醫院門診、個體藥店由于通網絡，看病買藥可以直接扣減，不必再次報銷，所以到村醫療室看病的人越來越少。

平均每個村衛生室一年的總收入14 747.24元，平均每天才40.4元，如果去掉60%的成本，利潤才16.16元。許多村醫由于業務量不飽滿，一邊行醫，一邊務農或做小生意等。

(五)一些政府撥款使用效率差

近年來國家對農村基層醫療機構有一定的扶持，撥款建設、撥付設備等，但在實施中流于形式。一些撥款撥物項目從啟動、制定計劃到確定，一共只有1周時間，靠幾個政府工作人員拍拍腦袋就定了，沒有充分了解基層單位的需求。如撥到某些鄉鎮衛生院的簡易呼吸機和B超，但鄉鎮衛生院說這種機型在他們醫院早就淘汰了，沒有醫生愿意用，結果一直閑置。政府欲在某地區建一個示范性的全自動消毒手術室，各下層醫院編造理由均來申報。最后選定某鎮醫院，花費50萬元建一個現代化的自動消毒的手術室。建成后，醫院卻沒有進行手術的能力，手術室一年只進行了四臺闌尾炎手術，空置率很高。類似案例有多起。

政府撥付醫療設備或撥款建的基礎設施有一半以上存在閑置或者使用率低的現象，主要原因在于撥款建設的限制條件太多，有時純粹是政績工程。有些國家撥款到基層后沒有真正用于村衛生室建設，或沒有用于急需項目建設，如用于裝修的多，而村衛生室急需添置的醫療設備卻讓醫生自己出錢買，否則通不過檢查;而撥付鄉鎮的設備不少是發達地區閑置甚至淘汰的設備。這些都使政府扶持的實際效率不高。

村衛生室、鄉鎮衛生院是最貼近農民的醫療機構，但資金相當短缺，政府對鄉鎮衛生院和村衛生室的撥款偏少，基本上屬于象征性的。大部分鄉鎮衛生院和絕大部分村衛生室的資金屬于自籌，一些村衛生室處于自生自滅狀態。資金匱乏制約了基層醫療機構硬件條件改善，缺乏對優秀醫務人員的吸引力，極大限制了基層醫療機構的醫療服務水平。

(六)培養農村醫療人才缺乏有效形式

部分地區實行的支援農村基層醫療組織的活動流于形式。如某些地區開展的“萬名醫生下鄉活動”，大醫院醫生到農村后，由于缺乏疑難病源，多數無法示范，且多數時間閑坐無事，許多醫生無法發揮其優勢?，F在城市大醫院看病難的主要瓶頸是城市醫院的有經驗的醫生少，而培養一個有經驗的醫生需要5年以上的時間。農村醫院本來工作量不飽和，結果城市大醫院抽走醫生后，導致大醫院看病更難。農村醫院病源少，城市大醫院擁擠。應該抽調農村醫生到城市大醫院進行制度化的進修實習，既解決大醫院人手不夠問題，又提高農村醫生水平。

鄉鎮衛生院和村衛生室醫護人員學歷、職稱結構水平落后，再學習和進修機會少，鄉鎮醫生進修提高的機制不健全，有關部門少有組織系統有效的鄉鎮醫生進修提高培訓，村醫的進修學習主要靠自費，鎮醫院醫生進修學習主要靠醫院出錢。這些都直接影響了基層醫療組織的醫療服務水平。

基層醫療單位收入水平低，缺乏對優秀人才的吸引力。這種現象持續加劇了發達地區和落后地區醫療資源配置的馬太效應。此外，職稱評定和考試機制未針對鄉鎮醫生的特點和實際工作需要，也十分不利于鄉鎮醫生的職稱評定。

(七)新農合報銷比例偏低

新農合在農村的推廣率明顯上升。就其實施結果，絕大部分被調查者認為至少不會增加農民負擔，但對其防止因病致貧和因病返貧的作用認可程度并不高，只約有1/3的被調查者認可。同時，由于新農合報賬范圍、程序和農民了解度不夠等原因，有一小半的參與者沒有享受新農合的好處。一些一年需要花費幾十萬元醫療費的疾病，在新農合中只能報銷幾萬元，起不到根本緩解的作用。

此外，新農合報銷的流程規定形成了在鄉鎮醫院就醫報賬便捷的客觀事實，使鎮醫院的患者數量增加，村醫療室的病人減少。如果這個趨勢持續下去，村衛生室的處境將會愈加艱難，質量越來越差，實際不利于農民小病的就近治療，這個問題值得高度重視。

(八)農村看病貴、看病難的現象依然存在

盡管鄉鎮醫療價格遠低于大醫院價格，但醫療支出仍占到被調查者總收入的一成以上，農民醫療負擔十分沉重。鄉鎮醫療水平低、醫療條件差、服務態度差和收費高是農民不滿意基層醫療的主要原因。

五、完善欠發達地區農村基層醫療網絡的對策建議

(一)靈活設置農村基層醫療機構

由于農民到村衛生室、鄉鎮衛生院距離近，在村中設一個村衛生室及部分個體診所完全有必要。村衛生室和鄉鎮衛生院在農民的就醫選擇中占有重要地位，其建設在欠發達地區農村非常重要，鎮、村醫療機構的設立要因地理、人口分布而異，不必以行政區劃方式統一規定。在一些偏遠鄉村，應支持私人創辦醫療診所。

(二)改善村衛生室、鄉鎮衛生院硬軟件條件

由于村衛生室和鄉鎮醫院直接承擔著滿足農民衛生保健服務需求的責任，具有一定的公共品職能，政府應該在財政資金上給予逐步傾斜和扶持;鄉鎮衛生院是解決農村常見病的關鍵機構，可以選擇輻射力強、聲譽好的鄉鎮衛生院重點建設。

(三)建立科學的考評機制

在政府對基層醫院撥款建設和設備調撥中，建立自下而上的需求表達機制和完善的項目評價機制，防止面子工程。建設醫院的選定、扶持項目的定位、設備類型和數量的選擇等，應賦予基層醫院更多的表達權和選擇權，要做好充分的調研和論證工作，充分聽取基層醫院的意見，掌握各醫院的實際，必要時應進行撥款效果評價或第三方效果評價，使國家資金充分發揮作用;鼓勵合作醫療，實施對基層醫療機構的間接扶持和優選配置。

(四)改善基層醫療衛生從業人員的待遇和培訓

建立專門的基層醫療從業人員業務職稱評價系列。鄉鎮村醫生與城市醫院醫生的職責有所不同。鄉鎮村醫生的任務是治療多發病、常見病，閱讀外文資料和進行科研不是他們的主要任務。應根據鄉村醫生的實際任務，從提高地區醫療水平和向欠發達農村傾斜的角度出發，研究適合西部農村醫療任務實際情況的醫師晉升的特殊政策。

(五)加強大醫院對基層醫院的聯盟與組織管理

一些農村地區開展掛牌“某城市大醫院指導醫院”，基層醫院派人到大醫院進修學習，將疑難病人送給大醫院醫治，而城市醫院則派醫生到縣鄉鎮醫院會診或短期指導(一天以內)，互相不收費用，這種模式值得推廣。將“萬名醫生下鄉活動”與“萬名農村醫生到大醫院進修活動”相結合，派農村基層醫療組織的醫生到城市大醫院進修學習，不僅學習先進醫療技術，而且學習大醫院嚴密的組織流程。改變大醫院醫生下鄉半年為每月甚至每周定期一兩天下鄉巡回，通過增大時間聚集稀少的疑難病需求，更能提高有經驗醫生資源的利用率，幫助基層醫院醫生提高業務水平。

(六)進一步完善新農合制度

要進一步提高新農合的資費力度，建議財政資金數量和比例增加。在操作中，合作醫療報銷政策要注意傾向基層醫療機構，注重村衛生室，避免新農合的操作制度對村衛生室發展的不利?？煽紤]專門劃分一定比例在村衛生室報銷，以非電子方式記賬，具體比例需對農民看病支出費用進行結構調查;隨著新農合的完善和基層衛生組織的健全，逐步解決農民看病貴看病難問題。

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