冬眠亞低溫治療急性中重型顱腦損傷治療體會

摘 要 目的：觀察冬眠亞低溫在急性中重型顱腦損傷中的作用及意義。方法：急性中重型顱腦損傷患者30例，采用冬眠亞低溫技術治療。結果：30例患者中死亡2例，死亡率6.667%，其中重殘2例，預后良好26例，生活可以自理。結論：通過對急性中重型顱腦損傷患者冬眠亞低溫治療，可有效改善預后，提高生存質量。

關鍵詞 冬眠亞低溫 急性中重型顱腦損傷 臨床治療體會

冬眠亞低溫，通常指體溫維持在32～35℃，此體溫對病人的治療及預后意義重大，且不易引起重要器官的變化和損害。2006年1月～2008年3月收治急性中重型顱腦損傷患者30例，現將治療體會分析如下。

資料與方法

30例中男26例，女4例，年齡12～65歲，其中急診開顱手術25例，GCS評分3～8分6例，9～12分24例。

方法：病人于傷后或術后6小時內采用冬眠亞低溫3～5天長時程治療，具體方法如下：治療中采用電子冰毯+冰帽+冬眠合劑或人工物理降溫如夾冰、酒精擦浴+冬眠合劑，根據具體情況選用藥物和用量，病人應保持鎮靜，無躁動無寒戰，躁動時需加肌松劑者必須要有呼吸機輔助呼吸的情況下進行，同時加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，防止體位性休克、局部血流不暢，導致凍瘡和褥瘡的發生，嚴密監測生命體征和水電解質，維持生命體征和水電解質在正常水平。終止亞低溫治療時，應逐漸停用肌松劑和冬眠藥，停止亞低溫治療后使病人大約每4小時復溫1℃，12小時以上使其體溫恢復至37℃左右。

結 果

30例中，死亡2例，死亡率6.667%，重殘2例，預后良好26例，生活可以自理。

討 論

顱底骨折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應視為開放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數不愈合者可擇期外科修補。根據損傷特點，可將顱腦損傷分為局部損傷和彌漫性損傷。二者在致傷因素、損傷機制和病理表現等方面具有明顯差別。

冬眠亞低溫腦保護的機制可能有以下幾點：①降低氧耗，減少腦組織乳酸蓄積：維持正常的腦血流和細胞能量，減輕乳酸堆積，腦組織本身沒有能量儲存，完全依賴血流供應氧和葡萄糖。實驗表明，亞低溫能明顯降低能量代謝率，能使損傷后的腦組織ATP含量維持在正常范圍，提示亞低溫能減輕腦損傷后腦組織酸中毒程度。亞低溫顯著降低腦搓裂傷區細胞外液乳酸含量^［1］。②抑制內源性毒性產物的損害作用：抑制顱腦損傷后乙酰膽堿。兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內源性有害因子的生成和釋放，減少對腦組織的損害，研究已證明亞低溫能顯著抑制腦損傷后谷氨酸和甘氨酸的生成釋放，也能有效降低實驗性腦外傷后腦積液中乙酰膽堿對腦神經元的毒性作用.此外亞低溫還能明顯抑制腦損傷后腦組織多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺等單胺類物質生成和釋放，從而有效的阻斷這些毒性產物，對神經細胞的損害作用^［1］。③保護血腦屏障：由于腦損傷后腦組織白三烯增加，直接使內皮細胞收縮、內皮細胞間隙增加、血腦屏障通透性增加，加重腦水腫，亞低溫能抑制LTS生成，保護血腦屏障，從而減輕腦水腫，降低顱內壓^［1］。④影響跨膜離子通道，抑制鈣離子內流：減少鈣離子內流阻斷鈣對神經元的毒性作用，并能調節鈣調蛋白激酶Ⅱ活性和蛋白激酶C的活力，有學者用微熒光測定法測定神經細胞內鈣離子濃度，并觀察不同溫度（31～37℃）對缺氧后腦切片神經元內鈣離子濃度的影響，結果發現31～37℃低溫能顯著抑制缺氧所造成的神經元鈣離子內流，降低神經細胞內鈣離子濃度，實驗研究發現低溫能使鈣調蛋白激酶Ⅱ活性恢復正常，并能調節鈣調蛋白激酶Ⅱ的mRNA表達^［1］。⑤抑制腦損傷和缺血缺氧后的炎癥反應，減少或防止腦損傷后神經細胞的凋亡^［1］。⑥減少神經細胞結構蛋白破壞，促進神經細胞結構和功能修復：腦損傷后神經細胞骨架結構和功能破壞已被廣泛認識，細胞骨架相關蛋白在維持細胞形態、大分子物質及細胞器轉運、支持胞質分裂中發揮重要作用，維護其穩定是保護神經細胞結構的關鍵環節，亞低溫對于細胞骨架結構蛋白的完整性具有保護作用，這對保護神經結構的功能有重要意義^［2］。⑦影響早期基因表達和信號傳導：中型顱腦損傷的差異表達基因，涉及到結合、凋亡、代謝相關、物質運輸、信號傳導、轉錄調整、細胞周期、結構分子等多個方面^［2］。

進行冬眠亞低溫治療，必須對急性中重型顱腦損傷患者進行規范化治療，嚴格掌握冬眠亞低溫治療的適應證和禁忌證，加強早期監護和救治水平的高低直接影響病人的預后。只有將病人的生命體征維持在相對正常水平，才能為冬眠亞低溫治療創造條件和時機，同時正確掌握冬眠亞低溫控制在傷后或術后6小時內，長時程進行治療，方能有效^［3］。

在本組臨床工作中可以肯定冬眠亞低溫治療可顯著降低急性中重型顱腦損傷患者的病死率，可有效改善預后，提高生存質量，療效肯定，但必須注意冬眠亞低溫治療的時間窗、治療過程、治療方法和護理等問題，以真正發揮冬眠亞低溫治療作用，減少并發癥。

參考文獻

1 只達石，崔世民，張賽.重型顱腦損傷救治規范［M］.北京:人民衛生出版社，2005:65-66.

2 馮軍峰，江基堯，等.亞低溫對腦損傷海馬即早基因組表達的影響［J］.中華神經外科雜志，2008，2:110-111.

3 趙繼宗.神經外科分冊·現代臨床醫學外科新進展［M］.北京:北京科學技術出版社，2006:13.