無明顯中線結構移位的重度顱腦損傷手術探討

2005～2008年收治無明顯中線結構移位的重度顱腦損傷患者30例，分別采用手術和保守治療，并總結其經驗教訓，報告如下。

資料與方法

本組30例，男22例，女8例，年齡10～78歲。致傷原因：車禍20例，打擊傷3例，墜落傷5例，摔傷2例。根據中華醫學會神經外科分會擬定的分類標準：重型顱腦損傷是指傷后昏迷＞12小時，或者持續昏迷，GCS 3～8分為重度顱腦損傷^［1］。

CT掃描：所有患者中線結構均無明顯移位（移位≤5mm），其中側腦室額角明顯受壓變小且向后移位超過蝶骨嵴連線9例，多發性顱內血腫12例，彌漫性腦腫脹基底池、環池消失9例，測量腦干前后徑與橫徑的比值＞1.16例，腦干的前后徑與橫徑的比值＜0.93例。

治療方法：本組側腦室額角明顯受壓變小向后移位9例，7例采用冠狀開顱去骨瓣減壓術：其中大骨瓣減壓2例，常規骨瓣5例；單側3例，雙側4例；同時行內減壓4例；保守治療2例。顱內多發血腫12例，手術8例：其中大骨瓣減壓6例，常規骨瓣2例，同時行內減壓4例；單側5例，雙側3例；保守治療4例。彌漫性腦腫脹基底池、環池消失9例，手術治療6例：5例采用大骨瓣減壓，常規骨瓣1例；單側2例，雙側4例；內減壓加小腦幕切開術2例；3例保守治療。

結 果

按GCS評分標定：手術恢復良好15例，3例重殘，1例植物生存，1例死亡，1例自動出院；非手術組恢復良好3例，3例重殘，2例死亡，1例自動出院。

討 論

重度顱腦損傷CT的中線結構是否移位和移位的程度一直是神經外科醫師選擇治療方案的重要參考依據，而對于部分中線無明顯移位（移位≤5mm）的患者，仍存在手術減壓的必要性，其手術指征的掌握以及手術方式的選擇，值得神經外科醫生探討。

重度顱腦損傷無明顯中線結構移位主要有以下幾種原因：①雙側額顳底部挫裂傷血腫形成以前；②顱內多發血腫；③雙側的急性硬膜下血腫，或者伴有硬膜外血腫；④急性彌漫性腦腫脹；⑤中線結構部位的損傷（原發性腦干損傷或彌漫性軸索損傷）。

手術方式的選擇：去骨瓣減壓術：去骨瓣減壓可以有效地降低顱壓，增加腦血流量^［2］，明顯降低死亡率，提高患者的生存質量，由于沒有明顯中線結構的移位，主要是中腦結構受壓，因此手術去骨瓣的關鍵是足夠大，并且一定要靠近顱底尤其是中顱窩底，減壓才能有效。

手術前后CT復查：對于早期無明顯中線結構移位的重度顱腦損傷病人，術前的CT復查是必要的，尤其是對于單側瞳孔散大的患者，通過復查可以發現遲發性顱內血腫，還可以發現明顯的中線結構的移位，本組不包括通過復查CT發現中線結構移位＞5mm的患者。對于單側去骨瓣減壓或術中出現腦組織膨出的患者，術后CT復查可以及時發現顱內遲發性血腫。

總之，對于無明顯中線結構移位的重度顱腦損傷的患者，根據不同的CT表現，采用保守以及手術治療。對于原發性腦干損傷或彌漫性軸索損傷的患者盡量選擇保守治療，而對于有腦挫裂傷、顱內血腫的患者合理選擇手術指征、手術時機、手術方式、以及手術后的監測及治療可以明顯降低死亡率，提高生存質量。

參考文獻

1 易聲禹，只達石.顱腦損傷診治.北京:人民衛生出版社，2000:135.

2 Ziai WC，Port JD，Cowan JA，et al.Decompressive craniectomy for intactable cerebral edema:experience of a singl ecenter.Jneruosurg Anesthesiol，2003，15:25-32.