指標性觀察護理在食管靜脈曲張破裂出血病人中的應用

鄒小英 徐成山 王雪芳 許伶俐

食管胃底靜脈叢曲張是門脈高壓的主要臨床癥狀之一，也是導致消化道出血的重要因素［1－2］。據報道，在肝硬化病人中，食管靜脈曲張的病人占12% ～85%，且食管靜脈出血的致死率高達20%～40%;當患門脈高壓的病人胃腸道發生出血時，有40%～80%的病人發生食管靜脈曲張從而導致破裂出血［3－4］。研究表明［5－6］，在內鏡下對食管曲張的靜脈叢進行套扎術或注射硬化劑可以有效地緩解食管靜脈發生曲張導致破裂出血的癥狀，并且通過聯合生長抑素可以有效地降低病人的門脈壓，預防食管的再出血和提高止血率。為提高內鏡下介入聯合生長抑素對治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效，我科對病人進行指標性觀察護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年12月～2013年12月收治的60例食管靜脈曲張破裂出血病人。所有病人均通過臨床表現、腹部B超或彩超、肝功能或CT檢查診斷為肝硬化，并經過胃鏡檢查確診為食管靜脈曲張。隨機將60例病人等分為對照組和觀察組，對照組男18例，女12例;年齡38～70歲，平均(55.26±19.78)歲。觀察組男17例，女13例;年齡38～70歲，平均(56.11 ±18.12)歲。兩組病人性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組病人采用內鏡下靜脈曲張套扎術聯合生長抑素治療，具體操作過程為:病人出現嘔血或排黑便1～2 d內，在保證病人基本生命體征穩定的基礎上，采取對癥支持、抗酸等治療的同時，首先對病人進行內鏡檢查，排除非食管靜脈曲張破裂出血后，確定病人的出血部位及范圍，以此確定套扎方案，使用電子內鏡和Wilson Cook 6環套扎器，將內鏡拔除裝上套扎器，入鏡后自食管齒狀線上35～40 cm開始進行套扎，使用鏡頭負壓吸引曲張靜脈，隨后使用螺旋式進行套扎，直至內鏡觀察下未見活動性出血;聯合使用生長抑素250 μg+7%鹽水20 ml進行緩慢靜脈注射，隨后以生長抑素3 mg+7%的鹽水48 ml，以每小時4 ml進行微泵維持推注，用藥48～72 h，在注射期間監測病人的血壓、脈搏、尿量、大便等狀況。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組 給予常規護理，具體措施如下:(1)出血期護理。告知病人此期需配合事項，提高病人治療依從性，減輕病人盲目的擔心和恐懼。(2)休克期護理。迅速建立2～3條靜脈通道，分別用于快速大量輸血和輸注晶體液、各類止血、保肝、抗菌藥物，另外，立即將病人頭偏向一側且去枕平臥，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應，有效預防誤吸，必要時，用吸引器吸出口鼻腔內分泌物、血液和血塊，以保持呼吸道通暢，同時，通知主管醫師并匯報病人病情，抽血查病人的血型，備好各種搶救物品、藥品和三腔二囊管。(3)出血停止期。告知病人上消化道出血可能誘因，囑病人觀察有無嘔血和黑便，如果病人出現惡心、嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色、黑便次數增多且變稀薄等應立即報告責任護士，以便及時調整治療方案和護理措施。

1.2.2.2 觀察組 觀察組在常規護理的基礎上利用數字指標對病情作出判斷:(1)血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容的觀察。本組病例中，在入院第3天有6例病人血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容恢復正常，但大便隱血試驗為陽性，胃鏡檢查仍有出血征象，只是較入院時出血有所減輕。說明僅該三項指標恢復正常不能作為出血已經停止的重要判斷指標，但可以作為病情減輕的觀察指標。(2)脈率增快對出血是否停止的判斷。本組6例脈率增快的病人中，2例持續在110～115次/min，同時伴腸鳴音＞10次/min，網織紅細胞在90～100×109/L，大便隱血試驗陽性，胃鏡檢查提示仍有少量出血。另4例僅有脈率在100～110次/min的病人，既往基礎心率正常，大便隱血試驗陰性，胃鏡檢查無出血征象。通過觀察，4例病人住院后精神一直較緊張，故考慮脈率增快與精神緊張有關。(3)腸鳴音亢進對出血是否停止的判斷。腸鳴音持續＞10次/min的6例病人均伴有網織紅細胞持續增高，脈率持續增快，大便隱血試驗持續陽性，胃鏡檢查提示仍有少量出血。與脈率持續增快不同的是，腸鳴音持續＞10次/min者單獨出現，在排除引起腸鳴音持續增加的其

他原因后可以考慮有繼續出血的可能，因為只要消化道內有血液，腸鳴音都會亢進，并且不受其他因素(如精神因素)影響。(4)網織紅細胞計數持續增高對出血是否停止的判斷。8例網織紅細胞持續增高病人中6例同時伴腸鳴音持續＞10次/min和脈率持續＞110次/min，大便隱血試驗持續陽性，胃鏡檢查提示仍有少量出血。2例僅有網織紅細胞計數持續增多患者，大便隱血試驗持續陽性，胃鏡檢查也提示仍有小量出血。因此，當嘔血停止、黑便消失，其他與出血相關的指標也恢復正常后，僅有網織紅細胞計數持續增高時，應首先考慮仍有少量出血存在。

1.3 觀察指標

1.3.1 出血量［7－8］一般每日出血量在5 ml以上，大便顏色不變，隱血試驗即可為陽性，50～100 ml及以上出現黑便。如果出血量比較大，一般根據血容量減少導致周圍循環的改變，作出判斷。失血量少，在400 ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環血量在1 h內即可得到改善則可無自覺癥狀。當出現頭暈、心慌、出冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400 ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200 ml以上;如果出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000 ml以上。止血時間至大便潛血試驗呈陰性。

1.3.2 再次出血［9］(1)反復嘔血或黑便次數增加，嘔出物轉為暗紅色，腸鳴音亢進。(2)雖經足量補充血容量，周圍循環衰竭現象未見改善。(3)紅細胞計數、血紅蛋白量和紅細胞比積繼續下降。(4)網織紅細胞計數及血尿素氮持續增高。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件包對所得數據進行分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組病人出血量、止血時間、再次出血比較

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化代償期及原發性肝癌伴門脈高血壓病人的主要并發癥之一和死亡的直接或間接原因，約半數的病人表現為突然發生的大出血，若止血或治療不及時可能會引起休克甚至死亡［2］。目前臨床上主要治療方法包括內鏡下套扎治療、垂體后葉素、生長抑素及其類似物治療，但是，如何優化內鏡下套扎聯合生長抑素對食管曲張靜脈破裂出血病人的療效和護理質量是醫護人員關注的焦點問題之一。

本研究中，觀察組在常規護理措施基礎上，護理人員通過細數患者脈率、聽診其腸鳴音、查看患者化驗單，掌握其血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容、網織紅細胞計數的數值，及大便隱血試驗是否為陽性，以此來判斷患者出血控制情況。這樣護理人員對病情的判斷不僅僅是通過肉眼觀察，也把平時學到的化驗知識、聽診腸鳴音技術等應用于護理工作中。護理人員的知識結構、知識范圍擴大了，對病情的觀察判斷更有科學依據，護理工作也更加科學嚴謹，以此來指導患者飲食、休息、體位、活動等情況更有針對性，提高了患者對護理人員的信任度及治療依從性。結果顯示，觀察組患者出血量、再次出血發生均少于對照組，止血時間短于對照組，兩組比較差異有統計學意義，P ＜0.05。

綜上所述，上消化道出血患者在出血停止后，腸道積血一般需經3 d才能排盡［1］，故黑便仍可繼續存在3 d。經過相應治療后的上消化道出血患者，嘔血已停止，在黑便性狀不變、次數不增加的情況下，臨床護理中對上述出血的相關指標進行連續、準確、細致地觀察，對于判斷上消化道出血患者出血是否停止十分重要，值得在臨床上進一步推廣。

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