產(chǎn)后早期綜合康復(fù)治療對盆底神經(jīng)肌電生理的影響

姚志翠 桑文淑 楊素勉 李 平 何雪菊

近年較多的流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠和分娩是女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，而盆底康復(fù)技術(shù)可預(yù)防和治療女性盆底功能障礙性疾病。為此，我們在產(chǎn)后早期應(yīng)用物理方法，刺激盆底肌使其主動和被動收縮，促進(jìn)盆底肌功能的恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～8月陰道分娩的初產(chǎn)婦162例，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠合并嚴(yán)重病史、盆腔手術(shù)史、尿路感染、泌尿道畸形者。用擲幣方法分為對照組80例和治療組82例。對照組年齡(29.1±0.41)歲;體重(71.32±5.48)kg;孕周(38.64 ± 1.50)周;新生兒體重(3.41 ±0.24)kg。治療組年齡(27.80 ± 1.07)歲;體重(69.89 ±6.37)歲;孕周(38.35 ± 1.52)周;新生兒體重(3.35 ±0.26)kg。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重、孕周、新生兒體重方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治療組產(chǎn)婦于產(chǎn)后24 h進(jìn)行盆底肌綜合訓(xùn)練，早晚各1次。盆底肌綜合訓(xùn)練方法:(1)凱格爾運(yùn)動［2］，又稱為盆底肌肉鍛煉，即指導(dǎo)患者有意識地對以恥骨－尾骨肌肉群(即肛提肌)為主的盆底肌肉群進(jìn)行自主性收縮鍛煉。盆底肌收縮時(shí)要集中注意力，呼吸保持深而緩，吸氣時(shí)先收縮肛門，再收縮尿道，產(chǎn)生盆底肌上提的感覺，應(yīng)持續(xù)收縮約3～5 s，呼氣時(shí)放松，每次訓(xùn)練15～20 min。(2)骨盆康復(fù)運(yùn)動。①呼吸運(yùn)動。產(chǎn)婦取平臥位，雙腿伸直，雙手放在身體兩側(cè)并放松，吸氣時(shí)下腹部、會陰部肌肉盡力收縮并屏氣堅(jiān)持5 s;呼氣時(shí)盡量松弛下腹部，每次做20個(gè)動作。②骨盆運(yùn)動。取平臥位，雙膝屈曲、并攏，由雙膝帶動大、小腿左、右擺動反復(fù)5次。然后，雙腿伸直，彎曲右膝蓋，右手握住右膝蓋，左手握住右腳踝，將右膝蓋彎曲至胸部，慢慢放松右手的壓力，右手握住右膝蓋做輕輕的左右搖擺動作。按此方法，左、右腿交替進(jìn)行，每側(cè)做5下。以上動作每天做2～3次，堅(jiān)持訓(xùn)練到產(chǎn)后3個(gè)月;同時(shí)產(chǎn)后42 d進(jìn)行生物反饋－電刺激治療，應(yīng)用不同程序指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)圖形做收縮、放松或持續(xù)收縮陰道，結(jié)合產(chǎn)婦個(gè)體情況制訂個(gè)性化治療方案。每周2次，每次15～30 min，10～15次為1個(gè)療程。對照組進(jìn)行一般康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 評定方法 兩組產(chǎn)婦分別于產(chǎn)后3個(gè)月檢測Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌電位、盆底肌力、盆底器官脫垂情況，均由同一位醫(yī)師進(jìn)行檢查。(1)機(jī)測肌力。采用PHENIS生物反饋治療儀，通過放置陰道探頭，在儀器中獲得盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌電圖，肌電位的數(shù)值用平均肌電壓(UV)表示。(2)手測肌力。進(jìn)行盆底肌力手測分級［3］(采用Oxford評分法)，分為0～5級，將示指和中指放在陰道后穹窿，被檢者根據(jù)指令做收縮陰道、放松陰道、咳嗽來評估盆底肌力、陰道前后壁脫垂情況。標(biāo)準(zhǔn)見表1。(3)盆底器官脫垂情況。應(yīng)用POP－Q分度評價(jià)盆腔器官脫垂程度［4］。

表1 盆底肌力手測分級

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較進(jìn)行t或t'檢驗(yàn)，等級資料的比較進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月盆底肌電情況比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月盆底肌電情況的比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月盆底肌電情況的比較(±s)

注:1)為 t值，2)為 t'值

組別 例數(shù) 盆底肌力(分)Ⅰ類肌纖維肌電壓(UV)Ⅱ類肌纖維肌電壓(UV)82 3.96 ±0.71 8.38 ±1.72 8.40 ±1.69對照組 80 3.12 ±0.85 4.96 ±1.54 5.52 ±1.17統(tǒng)計(jì)量 6.8331) 13.3221) 12.6372)治療組P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月盆底器官脫垂程度比較(表3)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月盆底器官脫垂程度比較 例(%)

3 討論

肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)［5］，陰道分娩時(shí)對盆底肌肉的損傷，包括肌源性損傷和神經(jīng)源性損傷。肌源性損傷主要表現(xiàn)在對肛提肌產(chǎn)生巨大的牽拉和剪切力，以恥骨尾骨肌受損最大［6］，易導(dǎo)致盆腔臟器下移。神經(jīng)源性損傷主要是陰部神經(jīng)傳導(dǎo)延遲，減弱了肛提肌收縮強(qiáng)度，降低了持續(xù)收縮時(shí)間，可致肌張力下降，盆底組織松弛［7］。而 Petros［8］認(rèn)為PFD的發(fā)生是由于各種原因引起的盆底結(jié)締組織變?nèi)酰^而引起韌帶和筋膜的松弛，破壞了原先的力學(xué)平衡，在力學(xué)支持的薄弱部位發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的缺陷。這是日后發(fā)生盆腔器官脫垂的解剖基礎(chǔ)。盆底肌肉纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維。其中Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統(tǒng)，是慢收縮纖維，為強(qiáng)直收縮，Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運(yùn)動系統(tǒng)，是快收縮纖維，為階段性收縮。

采用盆底肌綜合訓(xùn)練法，可有意識地對肛提肌肌群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，活躍盆底血液循環(huán)，鍛煉肛門、腹肌、髖部肌肉，增強(qiáng)子宮韌帶、膀胱宮頸韌帶、盆底筋膜的張力，促進(jìn)子宮平滑肌的縮復(fù)作用，增加尿道、陰道及肛門的阻力，預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生［9］。但因盆底肌訓(xùn)練過程乏味，多數(shù)產(chǎn)婦不能很好地堅(jiān)持鍛煉，達(dá)不到理想的效果。生物反饋是通過陰道內(nèi)放置的治療頭來檢測盆底肌肉的電信號活動，并通過模擬的視覺信號反饋給產(chǎn)婦，幫助產(chǎn)婦正確地識別盆底肌肉收縮，通過不同場景模塊訓(xùn)練產(chǎn)婦Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的協(xié)調(diào)收縮，并形成條件反射。隨著妊娠期子宮重量逐漸增加，妊娠晚期宮頸擴(kuò)張?zhí)ヮ^下降壓迫盆底可導(dǎo)致盆底神經(jīng)去神經(jīng)化，盆底結(jié)構(gòu)和組織的松弛可以導(dǎo)致盆底神經(jīng)肌肉接頭撕脫，均可對盆底功能造成損傷，從而改變盆腔器官的解剖位置，導(dǎo)致產(chǎn)后PFD的發(fā)生［10］。電刺激是通過陰道內(nèi)的電極產(chǎn)生不同強(qiáng)度電流刺激盆底肌肉，提高神經(jīng)肌肉興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，加速神經(jīng)軸突再生速度，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，縮短肌肉失神經(jīng)支配時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，促進(jìn)肌纖維代償性增生和終末運(yùn)動單位增加［11］。

近年來，隨著對盆底解剖學(xué)認(rèn)識的深入，盆底修補(bǔ)與重建手術(shù)取得了飛速的發(fā)展，但是，手術(shù)治療仍存在許多問題。陸葉等［12］報(bào)道，補(bǔ)片侵蝕發(fā)生率平均為25.17%，而且補(bǔ)片侵蝕以陰道頂端和前壁多見。相比手術(shù)治療的缺陷和諸多并發(fā)癥，一般輕、中度PFD的患者首選非手術(shù)治療方案。盆底康復(fù)治療則是一種更理想的途徑，也是當(dāng)前預(yù)防和治療PFD最有前景的方法。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月盆底肌電位、盆底肌力、盆底器官脫垂情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，生物反饋－電刺激聯(lián)合盆底肌綜合訓(xùn)練能有效改善盆底肌電生理情況，提高盆底肌力，防治產(chǎn)后PFD的發(fā)生。且兩者相互完善互為補(bǔ)充，有協(xié)同效應(yīng)。同時(shí)，建議在產(chǎn)前及產(chǎn)后檢查時(shí)常規(guī)進(jìn)行盆底肌力評估，及早發(fā)現(xiàn)盆底缺陷，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦行盆底功能鍛煉，從而提高產(chǎn)后生活質(zhì)量。

［1］ 張 珂，賀 晶.產(chǎn)后盆底功能重建的研究進(jìn)展［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38(1):24－28.

［2］ 張麗瀅.盆底肌肉鍛煉預(yù)防及治療孕期及產(chǎn)后尿失禁的系統(tǒng)評價(jià)［D］.南寧:廣西醫(yī)科大學(xué)，2010.

［3］ Laycock J，Patient assessment，In Laycock J，et al.Ther － apeutic Managem ent of incontinence and pelvic pain［J］.London:Sqringer Vartag，2002:45 －49.

［4］ 劉穎琳.孕期行盆底肌肉鍛煉對盆底功能的保護(hù)作用［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2013，34(5):777 －781.

［5］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:11.

［6］ Lien K，Mooney B，Delancey JO.On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae［J］.Obstet Gynecol，2004，103:31 －40.

［7］ 陳 娟，郎景和，朱 蘭，等.壓力性尿失禁患者陰道黏膜的神經(jīng)表達(dá)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(4):254 －257.

［8］ Petros PP，羅來敏.女性骨盆底［M］.上海:上海交通大學(xué)出版社，2007:1－11.

［9］ 易念華，劉海意，喬福元，等.武漢市初產(chǎn)婦盆底肌力調(diào)查及產(chǎn)后早期康復(fù)治療的療效觀察［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(5):361－363.

［10］郎景和，朱 蘭.關(guān)于盆底功能障礙性疾病手術(shù)的幾個(gè)問題［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(5):321 －322.

［11］王曉光，裴兆輝.女性產(chǎn)后壓力性尿失禁康復(fù)治療的研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(7):575 －576.

［12］陸 葉，楊 欣，姚海蓉，等.利用移植物的盆底重建手術(shù)并發(fā)癥分析及處理［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11(1):5 －8.