全膝關節置換術治療類風濕性關節炎26例臨床觀察

李中軍　王強　張新華

[摘要] 目的 探討全膝關節置換術治療類風濕關節炎的臨床療效及對患者D-二聚體水平的影響。方法 對26例（29膝）類風濕性關節炎患者行全膝關節置換術，觀察對比術前與術后2年HSS評分、疼痛評分及D-二聚體水平。結果 29膝中，優17膝，良8膝，優良率為86.21%。術后2年，患者疼痛評分顯著升高（P<0.05），HSS評分及D-二聚體水平均顯著降低（P<0.05）。X線片顯示膝關節假體位置、力線良好，假體無松動跡象。 結論 全膝關節置換術能有效緩解類風濕性關節炎患者的疼痛，降低血漿D-二聚體水平，改善患者膝關節功能。

[關鍵詞] 全膝關節置換術；類風濕關節炎；D-二聚體

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（a）-0048-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of total knee arthroplasty and its effect on the D-dimer levels of rheumatoid arthritis patients. Methods 26 patients （29 knees） with rheumatoid arthritis were treated with total knee replacement surgery， the HSS score， pain score and D-dimer levels pre-operation and 2 years post-operation were observed and compared. Results Of the 29 knees， 17 knees were excellent， good in 8 knees， the excellent and good rate was 86.21%. 2 years after the operation， the pain scores of the patients were significantly higher than those before the operation （P<0.05）， HSS score and D-dimer levels were significantly lower than those before the operation （P<0.05）. X-ray showed that knee prosthesis position， force lines were all good with no signs of loosening. Conclusion Total knee arthroplasty can effectively relieve pain， reduce plasma D-dimer levels， and improve the knee function in patients with rheumatoid arthritis.

[Key words] Total knee arthroplasty； Rheumatoid arthritis； D-dimer

類風濕性關節炎為一種系統的慢性自身免疫性疾病，臨床表現主要為關節滑膜炎及血管炎，發展到晚期甚至喪失活動能力[1]。全膝關節置換術是將病變的關節面用金屬、聚乙烯等假體替代來重建關節活動功能的一種外科手術，是目前治療膝關節嚴重疾患、解除膝關節疼痛、重建膝關節功能的主要手段，統計數據顯示其成功率大于90%[2]。類風濕性關節炎發病機制尚不明確，以關節滑膜炎及血管炎為主要臨床表現， D-二聚體作為一種特異性的纖溶標志物，可反映凝血-纖溶系統的微小變化，是衡量血栓性疾病中纖溶亢進的敏感指標[3，4]，故本文在觀察全膝關節置換術治療類風濕關節炎的臨床療效的同時，還通過檢測類風濕性關節炎患者血D-二聚體水平水平，探討手術對患者D-二聚體水平水平的影響。現分析2010年9月—2011年9月間該院收治的行全膝關節置換術治療的類風濕性關節炎患者26例的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的26例行全膝關節置換術治療的類風濕性關節炎患者為研究對象，其中單膝手術23例（左膝14例， 右膝9例），雙膝手術3例（一期置換2例，分期置換1例）；男6例，女20例；年齡45～76歲，平均（58.2±6.1）歲。所有患者均經口服藥物、局部注射藥物等正規保守治療無效；均出現嚴重膝關節疼痛及活動受限，膝關節負重正、側位X線片均可見關節間隙明顯變窄或消失，符合全膝關節置換術的適應證。排除骨腫瘤、嚴重的心功能、肝腎功能障礙及凝血功能障礙等不能耐受手術者。

1.2 手術方法

26例患者術前常規使用抗生素1 d，均采用硬膜外麻醉，采用髕內側弧形皮膚切口，自髕骨上極頂點，沿髕骨內側緣向下止于膝關節線下2 cm。切開皮下顯露股內側肌和關節囊，切除骨贅、髕下脂肪墊、半月板、前后交叉韌帶，適當行軟組織松解，松解內側副韌帶，然后利用美國ZIMMER公司QS器械從內側先后行股骨遠端截骨和脛骨平臺截骨，確認力線正確后，繼續完成股骨前后髁及前后斜截骨，測量屈曲間隙，完成脛骨和髕骨成型。術中使用高壓沖洗槍徹底沖洗創面，清除視野內骨碎屑、血凝塊、脫落的軟組織和骨水泥碎塊后，采用真空攪拌骨水泥固定股骨髁和脛骨托假體。置管引流接自體血回輸裝置，關閉切口，用彈力繃帶包扎。6 h內傷口引流血經自體血回輸器處理后回輸，48h拔除引流管，連續應用抗生素3d預防感染。

3 討論

全膝關節置換術對操作者的技術要求較高，術中5°的誤差即可造成災難性后果。目前，隨著膝關節置換材料的不斷改進和手術技術的不斷提高，全膝關節置換術在各種膝關節疾病的治療中都獲得了較好的療效，使患者重獲無痛而功能良好的膝關節[3]。全膝關節置換術適用于嚴重膝關節疼痛患者，以及經非手術治療無效，X線平片顯示有骨贅，關節間隙狹窄或消失，無嚴重器質性病變及感染灶的患者，類風濕關節炎為其最常見的手術適應證之一[4-5]。該研究結果顯示：全膝關節置術治療后2年，26例患者疼痛評分較術前顯著升高，HSS評分較術前顯著降低，且X線片顯示膝關節假體位置、力線良好，假體無任何松動跡象，說明全膝關節置換術可顯著緩解類風濕關節炎患者的疼痛，明顯改善膝關節功能。

類風濕性關節炎的發病機制十分復雜，患者大多存在血液凝固性增加及血管炎等臨床癥狀，D-二聚體作為交聯纖維蛋白的特異性降解產物，是判斷血栓形成及溶解的高敏感標志物，D-二聚體水平升高常提示血凝固性增大和（或）纖溶亢進，可作為彌散性血管內凝血[3]、血液栓塞性疾病[4]的診斷標志物。該研究結果顯示，26例患者術前D-二聚體水平為（1054.2±224.7） ng/mL，術后則降為（761.7±102.6） ng/mL，說明全膝關節置換術可顯著降低類風濕性關節炎患者的D-二聚體水平，減輕炎癥反應， 但D-二聚體在類風濕性關節炎發病中的作用仍有待進一步研究。

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（收稿日期：2014-01-17）