乳腺癌改良根治術保留肋間臂神經的臨床意義

蘇耀榮++++++李超++++++李偉文++++++何東添++++++蔣文川

[摘要] 目的 探討乳腺癌患者改良根治術中保留其肋間臂神經的可行方法及臨床意義，提高患者術后生活質量。方法 回顧性分析該科收治的112例行乳腺癌改良根治術治療乳腺癌患者臨床資料，并根據其術中保留肋間臂神經情況，隨機分為保留肋間臂神經的研究組（56例）和未保留肋間臂神經的對照組（56例），比較兩組患者術中情況、術后并發癥及隨訪期間患者上臂感覺及疼痛情況。 結果 兩組患者在術中情況及并發癥方面差異無統計學意義（P>0.05）；術后隨訪1個月、3個月及6個月，研究組在上臂感覺異常發生率、疼痛發生率及疼痛分級上均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 乳腺癌患者行改良根治術保留其肋間臂神經可顯著降低患者術后上臂感覺異常及疼痛發生率，改善患者生活質量，且對術中出血、手術時間及術后并發癥發生率無明顯影響，值得在臨床實踐中推廣應用。

[關鍵詞] 改良根治術；肋間臂神經；生活質量

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0072-02

作為女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌發病率不僅逐年攀升，而且呈現出明顯的發病年齡降低的趨勢。目前，乳腺癌主要治療方式是以手術治療為主的綜合治療。以往乳腺癌患者行改良根治術清掃腋窩淋巴結時為避免術后造成患者上肢運動障礙，注重術中對胸背神經、胸長神經的保護，但對肋間臂神經保護重視不足，導致患者術后出現ICBN綜合征，嚴重影響患者生活質量[1]。該院對2012年2月—2013年2月收治的部分乳腺癌112例患者行改良根治術中保留其肋間臂神經，以探討術中保留肋間臂神經的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者為該院112例乳腺癌行改良根治術患者，術中病理切片檢查確診為乳腺癌。患者均為女性，年齡在32～70歲，平均年齡為（45.75±10.48）歲。癌變位于左側、右側各有60例和52例；癌腫平均直徑（3.3±2.6） cm。根據TNM臨床分期：Ⅰ期36例、Ⅱ期58例、Ⅲa18例；術后病理切片檢查確定病理分型主要包括：浸潤性小葉癌（12例）、浸潤性導管癌（97例）及粘液腺癌（3例），其中29例出現腋窩淋巴結轉移。根據患者術中肋間臂神經保留與否隨機分為研究組及對照組，兩組患者的年齡、臨床分期及病理分型等一般資料，資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者均行Auchinoloss改良根治術。全麻、氣管插管后，根據患者腫瘤位置及大小等具體情況做梭形切口并游離皮瓣，按照由下到上、由內到外的順序將乳腺組織連同其表面皮下脂肪及深部胸肌筋膜整塊游離至腋側切除。研究組患者對腋窩淋巴結進行清掃時，首先，顯露腋動靜脈并清掃腋血管周圍淋巴結及脂肪組織；而后，沿從上到下的順序對胸壁各處淋巴結進行清掃，于2、3肋間與胸小肌外側緣相交處可見直徑2 mm左右的肋間臂神經垂直走行于胸長神經表面，沿肋間臂神經走形方向，對其表面組織進行分離，分離過程中，注意對肋間臂神經的保護，并將肋間臂神經乳腺分支、淋巴結及其深面脂肪組織切除[2-5]。一旦發現肋間臂神經與周圍淋巴結發生黏連，則放棄對肋間臂神經的保留，該研究研究組患者中未出現上述情況，肋間臂神經均得以保留。對照組患者清掃腋窩淋巴結過程中，切除肋間臂神經。術后兩組患者每隔兩周到我院進行上肢感覺的檢查， 共檢查6個月，該研究對期間患者術后出現皮瓣壞死、水腫、皮下積液切口及脂肪液化等并發癥和上肢感覺及疼痛情況進行測試、記錄和比較。

1.3 疼痛分級標準

①0級：術后未出現疼痛；②Ⅰ級為術后出現疼痛，但疼痛可被忽視；③Ⅱ級術后出現無法忽視性疼痛，影響患者正常生活④Ⅲ級為術后出現疼痛，影響患者正常生活，但可基本生活可自理；⑤Ⅳ級為術后出現劇烈疼痛，影響患者基本生理，需臥床休息。

1.4 術后并發癥評價指標

乳腺癌改良根治術后，皮瓣壞死，患肢水腫，皮下積液及切口脂肪液化是極為常見的術后并發癥，現將評價指標簡要列出如下：皮瓣壞死的判斷標準[6]： 皮瓣或皮緣呈烏白色，當皮瓣出現變黑，切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死。用軟皮尺直接測量雙側上肢的周長（肘窩皮膚橫紋上10 cm 處），如患側比健側>0.5 cm則認定為水腫。皮下積液的判斷標準[7]：局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，局部穿刺或切開有液體流出。術后切口脂肪液化主要表現為切口滲液，但多無腫痛，鏡檢滲液中可見脂肪滴。

1.5 統計方法

采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計學處理，兩組間比較計量資料采用t檢驗、計數資料組間率比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術后并發癥比較

研究組患者平均手術時間為（108.55±12.33）min，與對照組的平均手術時間（98.83±13.14）min相比，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組中，7例（12.50%）術后出現并發癥，包括：皮瓣壞死、水腫及皮下積液各2例、切口脂肪液化1例，對照組患者出現并發癥9例（16.07%）兩組患者在上述方面差異無統計學意義（χ2=7.263，P=0.118>0.05）。兩組患者術后并發癥情況，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較[n （%）]

2.2 術后上臂感覺及疼痛情況比較

術后1個月、3個月及6個月對所有患者進行隨訪，記錄患者上臂感覺及疼痛情況。研究組患者中，術后1個月、3個月及6個月上臂感覺異常者明顯低于對照組患者上臂感覺異常情況（P<0.05），差異有統計學意義。而在術后疼痛上，隨訪1個月、3個月及6個月研究組患者在疼痛發生率及疼痛分級上均顯著低于對照組（P<0.05），差異有統計學意義。兩組患者上臂感覺異常及疼痛術后隨訪情況比較，見表3。endprint

表3 兩組患者上臂感覺異常及疼痛隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐年上升趨勢。到目前為止，改良根治術已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌主要治療方法，在以往的常規乳腺癌改良根治術中往往強調保留胸長、胸背神經，以避免發生上肢運動功能障礙，但均切除肋間臂神經（ICBN）。患者術后常有患側上臂內側、腋下等區域麻木、燒灼感，甚至疼痛，加重了其心理負擔，甚至在一定程度上使患者生活質量下降。目前，隨著對乳腺癌研究的深入認識及患者對生活質量的要求不斷提高，逐漸認識到乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的重要性。

該研究選取112例行乳腺癌改良根治術治療乳腺癌的患者，并根據其術中保留肋間臂神經情況，隨機分為保留肋間臂神經的研究組（56例）和未保留肋間臂神經的對照組（56例），由結果1可知，研究組及對照組患者在平均手術時間術后并發癥等方面差異無統計學意義（χ2=7.263，P=0.118>0.05），說明掌握正確的手術方法，在改良根治術中保留肋間臂神經并不會增加手術的難度。同時對兩組患者進行術后隨訪，由結果2可知，研究組上肢感覺異常發生率及疼痛發生率均顯著低于對照組（P<0.05），該研究對術后出現疼痛患者進行觀察發現，未保留ICBN出現術后疼痛患者在3～6個月內僅可得到輕度改善，而大部分保留ICBN出現術后疼痛或上肢感覺障礙患者均可于術后得到恢復。部分學者對保留肋間臂神經的改良根治術患者進行隨訪研究發現，保留肋間臂神經不會增加患者癌癥復發的風險[8-9]。鄒宏偉、韓中保等人通過研究，也證明了乳腺癌手術中保留肋間臂神經的意義[10-13] 另外，還需認識到，由于腋區神經分布復雜且相互聯系廣泛，神經管理區域存在交叉，僅肋間臂神經損傷導致的感覺異常不致如此廣泛，因而行改良根治術時，要求術者詳細了解肋間臂神經周圍神經分布特點，在保證徹底清掃淋巴結、防止復發基礎上，對此區內神經盡可能保留。

綜上所述，結合該研究得到的數據顯示，乳腺癌改良根治術中，保留肋間臂神經并不增加手術的難度和延長手術的時間，也未曾增加術后并發癥的產生。保留肋間臂神經術后，可明顯改善患者生活質量，減輕患者術后上肢感覺異常及疼痛程度，因此，有目的地在乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經，特別是Ⅰ、Ⅱ期改良根治手術患者，有利于改善患者術后生活質量，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 李志民.保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的應用[J].中國傷殘醫學，2013，21（4）：122-123.

[2] 史小丹，徐衛國.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經和胸前神經的研究進展[J].中華乳腺病雜志：電子版，2010，4（1）：42-48.

[3] 朱寧生，呂鋼，江歌麗，等. 乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義[J]. 中華乳腺病雜志：電子版，2012，6（2）：57-58.

[4] Temple WJ. Ketcham AS，Preservation of the intercostobrachial nerve during axiIlary dissection for breast cancer[J].Am J Surg，1985，150：585-588.

[5] 淦錦，黃桂林，李志剛，等.乳腺癌改良根治術后復發轉移相關因素[J].中華使用診斷與治療雜志，2013，27（1）：33-35.

[6] 楊金庸，崔自介.普通外科診療術后并發癥及處理[M]. 北京： 人民衛生出版社，1998.292.

[7] 陳國林，王鳳軍，薛英威，等， 乳癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].中國實用外科雜志，2001， 21（4）：229.

[8] Cabaluna N D， Uy G B， Galicia R M， et al. A Randomized， Double-blinded Placebo-controlled Clinical Trial of the Routine Use of Preoperative Antibiotic Prophylaxis in Modified Radical Mastectomy[J].World journal of surgery， 2013， 37（1）： 59-66.

[9] Hsu S C， Wang H H， Chu S Y， et al. Effectiveness of informational and emotional consultation on the psychological impact on women with breast cancer who underwent modified radical mastectomy[J].Journal of Nursing Research， 2010， 18（3）： 215-226.

[10] 鄒宏偉.乳腺癌改良根治術（Ⅰ式）中保留肋間臂神經的意義[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（7）：85-86.

[11] 韓中保，周羽，韓扣蘭.乳腺癌根治術保留肋間臂神經對患者術后生存質量的影響[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29（5）：591-596.

[12] 李金茂，魯建國，何顯力，等.乳腺癌保乳手術中保留胸前神經和肋間臂神經的意義[J].中國普通外科雜志，2010，19（5）：482-485.

[13] Fraterelli M C. Modified Radical Mastectomy[M].Operative Dictations in General and Vascular Surgery. Springer New York，2012： 533-537.

（收稿日期：2014-03-05）endprint

表3 兩組患者上臂感覺異常及疼痛隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐年上升趨勢。到目前為止，改良根治術已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌主要治療方法，在以往的常規乳腺癌改良根治術中往往強調保留胸長、胸背神經，以避免發生上肢運動功能障礙，但均切除肋間臂神經（ICBN）。患者術后常有患側上臂內側、腋下等區域麻木、燒灼感，甚至疼痛，加重了其心理負擔，甚至在一定程度上使患者生活質量下降。目前，隨著對乳腺癌研究的深入認識及患者對生活質量的要求不斷提高，逐漸認識到乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的重要性。

該研究選取112例行乳腺癌改良根治術治療乳腺癌的患者，并根據其術中保留肋間臂神經情況，隨機分為保留肋間臂神經的研究組（56例）和未保留肋間臂神經的對照組（56例），由結果1可知，研究組及對照組患者在平均手術時間術后并發癥等方面差異無統計學意義（χ2=7.263，P=0.118>0.05），說明掌握正確的手術方法，在改良根治術中保留肋間臂神經并不會增加手術的難度。同時對兩組患者進行術后隨訪，由結果2可知，研究組上肢感覺異常發生率及疼痛發生率均顯著低于對照組（P<0.05），該研究對術后出現疼痛患者進行觀察發現，未保留ICBN出現術后疼痛患者在3～6個月內僅可得到輕度改善，而大部分保留ICBN出現術后疼痛或上肢感覺障礙患者均可于術后得到恢復。部分學者對保留肋間臂神經的改良根治術患者進行隨訪研究發現，保留肋間臂神經不會增加患者癌癥復發的風險[8-9]。鄒宏偉、韓中保等人通過研究，也證明了乳腺癌手術中保留肋間臂神經的意義[10-13] 另外，還需認識到，由于腋區神經分布復雜且相互聯系廣泛，神經管理區域存在交叉，僅肋間臂神經損傷導致的感覺異常不致如此廣泛，因而行改良根治術時，要求術者詳細了解肋間臂神經周圍神經分布特點，在保證徹底清掃淋巴結、防止復發基礎上，對此區內神經盡可能保留。

綜上所述，結合該研究得到的數據顯示，乳腺癌改良根治術中，保留肋間臂神經并不增加手術的難度和延長手術的時間，也未曾增加術后并發癥的產生。保留肋間臂神經術后，可明顯改善患者生活質量，減輕患者術后上肢感覺異常及疼痛程度，因此，有目的地在乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經，特別是Ⅰ、Ⅱ期改良根治手術患者，有利于改善患者術后生活質量，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 李志民.保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的應用[J].中國傷殘醫學，2013，21（4）：122-123.

[2] 史小丹，徐衛國.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經和胸前神經的研究進展[J].中華乳腺病雜志：電子版，2010，4（1）：42-48.

[3] 朱寧生，呂鋼，江歌麗，等. 乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義[J]. 中華乳腺病雜志：電子版，2012，6（2）：57-58.

[4] Temple WJ. Ketcham AS，Preservation of the intercostobrachial nerve during axiIlary dissection for breast cancer[J].Am J Surg，1985，150：585-588.

[5] 淦錦，黃桂林，李志剛，等.乳腺癌改良根治術后復發轉移相關因素[J].中華使用診斷與治療雜志，2013，27（1）：33-35.

[6] 楊金庸，崔自介.普通外科診療術后并發癥及處理[M]. 北京： 人民衛生出版社，1998.292.

[7] 陳國林，王鳳軍，薛英威，等， 乳癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].中國實用外科雜志，2001， 21（4）：229.

[8] Cabaluna N D， Uy G B， Galicia R M， et al. A Randomized， Double-blinded Placebo-controlled Clinical Trial of the Routine Use of Preoperative Antibiotic Prophylaxis in Modified Radical Mastectomy[J].World journal of surgery， 2013， 37（1）： 59-66.

[9] Hsu S C， Wang H H， Chu S Y， et al. Effectiveness of informational and emotional consultation on the psychological impact on women with breast cancer who underwent modified radical mastectomy[J].Journal of Nursing Research， 2010， 18（3）： 215-226.

[10] 鄒宏偉.乳腺癌改良根治術（Ⅰ式）中保留肋間臂神經的意義[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（7）：85-86.

[11] 韓中保，周羽，韓扣蘭.乳腺癌根治術保留肋間臂神經對患者術后生存質量的影響[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29（5）：591-596.

[12] 李金茂，魯建國，何顯力，等.乳腺癌保乳手術中保留胸前神經和肋間臂神經的意義[J].中國普通外科雜志，2010，19（5）：482-485.

[13] Fraterelli M C. Modified Radical Mastectomy[M].Operative Dictations in General and Vascular Surgery. Springer New York，2012： 533-537.

（收稿日期：2014-03-05）endprint

表3 兩組患者上臂感覺異常及疼痛隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐年上升趨勢。到目前為止，改良根治術已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌主要治療方法，在以往的常規乳腺癌改良根治術中往往強調保留胸長、胸背神經，以避免發生上肢運動功能障礙，但均切除肋間臂神經（ICBN）。患者術后常有患側上臂內側、腋下等區域麻木、燒灼感，甚至疼痛，加重了其心理負擔，甚至在一定程度上使患者生活質量下降。目前，隨著對乳腺癌研究的深入認識及患者對生活質量的要求不斷提高，逐漸認識到乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的重要性。

該研究選取112例行乳腺癌改良根治術治療乳腺癌的患者，并根據其術中保留肋間臂神經情況，隨機分為保留肋間臂神經的研究組（56例）和未保留肋間臂神經的對照組（56例），由結果1可知，研究組及對照組患者在平均手術時間術后并發癥等方面差異無統計學意義（χ2=7.263，P=0.118>0.05），說明掌握正確的手術方法，在改良根治術中保留肋間臂神經并不會增加手術的難度。同時對兩組患者進行術后隨訪，由結果2可知，研究組上肢感覺異常發生率及疼痛發生率均顯著低于對照組（P<0.05），該研究對術后出現疼痛患者進行觀察發現，未保留ICBN出現術后疼痛患者在3～6個月內僅可得到輕度改善，而大部分保留ICBN出現術后疼痛或上肢感覺障礙患者均可于術后得到恢復。部分學者對保留肋間臂神經的改良根治術患者進行隨訪研究發現，保留肋間臂神經不會增加患者癌癥復發的風險[8-9]。鄒宏偉、韓中保等人通過研究，也證明了乳腺癌手術中保留肋間臂神經的意義[10-13] 另外，還需認識到，由于腋區神經分布復雜且相互聯系廣泛，神經管理區域存在交叉，僅肋間臂神經損傷導致的感覺異常不致如此廣泛，因而行改良根治術時，要求術者詳細了解肋間臂神經周圍神經分布特點，在保證徹底清掃淋巴結、防止復發基礎上，對此區內神經盡可能保留。

綜上所述，結合該研究得到的數據顯示，乳腺癌改良根治術中，保留肋間臂神經并不增加手術的難度和延長手術的時間，也未曾增加術后并發癥的產生。保留肋間臂神經術后，可明顯改善患者生活質量，減輕患者術后上肢感覺異常及疼痛程度，因此，有目的地在乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經，特別是Ⅰ、Ⅱ期改良根治手術患者，有利于改善患者術后生活質量，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 李志民.保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的應用[J].中國傷殘醫學，2013，21（4）：122-123.

[2] 史小丹，徐衛國.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經和胸前神經的研究進展[J].中華乳腺病雜志：電子版，2010，4（1）：42-48.

[3] 朱寧生，呂鋼，江歌麗，等. 乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義[J]. 中華乳腺病雜志：電子版，2012，6（2）：57-58.

[4] Temple WJ. Ketcham AS，Preservation of the intercostobrachial nerve during axiIlary dissection for breast cancer[J].Am J Surg，1985，150：585-588.

[5] 淦錦，黃桂林，李志剛，等.乳腺癌改良根治術后復發轉移相關因素[J].中華使用診斷與治療雜志，2013，27（1）：33-35.

[6] 楊金庸，崔自介.普通外科診療術后并發癥及處理[M]. 北京： 人民衛生出版社，1998.292.

[7] 陳國林，王鳳軍，薛英威，等， 乳癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].中國實用外科雜志，2001， 21（4）：229.

[8] Cabaluna N D， Uy G B， Galicia R M， et al. A Randomized， Double-blinded Placebo-controlled Clinical Trial of the Routine Use of Preoperative Antibiotic Prophylaxis in Modified Radical Mastectomy[J].World journal of surgery， 2013， 37（1）： 59-66.

[9] Hsu S C， Wang H H， Chu S Y， et al. Effectiveness of informational and emotional consultation on the psychological impact on women with breast cancer who underwent modified radical mastectomy[J].Journal of Nursing Research， 2010， 18（3）： 215-226.

[10] 鄒宏偉.乳腺癌改良根治術（Ⅰ式）中保留肋間臂神經的意義[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（7）：85-86.

[11] 韓中保，周羽，韓扣蘭.乳腺癌根治術保留肋間臂神經對患者術后生存質量的影響[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29（5）：591-596.

[12] 李金茂，魯建國，何顯力，等.乳腺癌保乳手術中保留胸前神經和肋間臂神經的意義[J].中國普通外科雜志，2010，19（5）：482-485.

[13] Fraterelli M C. Modified Radical Mastectomy[M].Operative Dictations in General and Vascular Surgery. Springer New York，2012： 533-537.

（收稿日期：2014-03-05）endprint