老年急性髓系白血病標準化療的臨床觀察

曹 琰 周淑亞 黃桂珍

老年白血病的發病率隨年齡增長呈上升趨勢，其中急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是最常見的老年急性白血病。近年來隨著細胞遺傳學、分子生物學及治療靶點的識別，AML的臨床療效有了明顯提高，但老年患者的生存率未獲得明顯改善。本研究回顧分析我院2003年1月至2013年3月收治的120例老年AML患者情況，探討老年AML的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例老年AML患者均經血液學和骨髓細胞形態學及白血病免疫分型確診，男性62例，女性58例，年齡65～82歲(中位年齡69歲)［1］。按法、美、英協作組(FAB)分型:M011例，M18例，M245例，M39例，M420例，M515例，M612例;WBC＜10×109/L 84例，＞50×109/L 13例，≥10～50×109/L 23例;80%的病例外周可見到幼稚細胞;Hb＜60 g/L 36例，≥60 g/L 84例;PLT＜50×109/L 58例，≥50～100×109/L 40例，＞100×109/L 22例。前期為骨髓增生異常綜合征者19例。骨髓增生減低者10例，增生活躍者56例，明顯活躍者43例，極度活躍者11例。臨床表現為乏力、頭暈、心悸、氣短等貧血癥狀者48例，表現為發熱者43例，表現為皮下瘀斑等出血癥狀者29例;多并發上呼吸道、肺部、口腔黏膜、消化道、肛周等不同部位的感染，感染發生率高。依據年齡，將患者分為65～70歲組(A組)與＞70歲組(B組)。臨床觀察2組間的完全緩解率、早期死亡率、誘導期死亡率、化療過程中不良事件發生率、中位生存期及5年無病生存率等指標。

1.2 療效判定標準

按《全國血液化學治療討論會》(1987年，蘇州市)制定的急性白血病療效標準進行判斷。早期死亡:急性白血病未經治療或治療不滿1療程(7天)即死亡者。誘導期死亡:指患者在最初2個療程誘導化療期間死亡者［2］。數據統計時間截至2013年3月。

1.3 治療方案

誘導方案應用HA方案(高三尖杉酯堿:2 mg/d×14天，阿糖胞苷:50 mg/d×14天)，IA方案(去甲氧柔紅霉素6～8 mg/m2×3天，阿糖胞苷:100 mg/d×7天)方案誘導緩解，M3者用維甲酸(45 mg/m2)聯合柔紅霉素(40 mg/m2)誘導緩解。鞏固方案應用DA(柔紅霉素:40 mg/m2，阿糖胞苷100 mg/d)、MA(米托蒽醌8 mg/m2，阿糖胞苷:100 mg/d×7天)及原方案。

1.4 統計學處理

所有資料均經過SPSS16.0統計軟件包處理，計數資料以n表示，計量資料用(s)表示，計量資料的比較采用t檢驗。計數資料的比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 2組一般情況的比較

A、B組患者一般情況比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較(例，%)

2.2 2組患者治療效果的比較

A組的完全緩解率明顯高于B組，差別有統計學意義(P＜0.05)。化療過程中不良事件(合并感染、出血)的發生率A組低于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。但在早期死亡率及誘導期死亡率方面，2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組療效比較(例，%)

2.3 2組患者中位生存期的比較

A、B組的中位生存期分別為(75.34)個月、(65.11)個月，差異無統計學意義(t=1.047，P ＞0.05);5 年無病生存率分別為 8.33%(5/60)、6.67%(4/60)，2 組差異亦無統計學意義(χ2=0.12，P ＞0.05)。

3 討論

急性髓性白血病是一種具有復雜異質性的血液惡性腫瘤，占全部急性白血病的70%左右，平均發病年齡為67歲。目前已證實:年齡是AML的獨立預后因素。老年AML患者的緩解率不足50%，5年無病生存率低于10%［3-4］。老年AML預后不及年輕患者，主要與老年AML多具有預后不良細胞遺傳學特征、多合并其他臟器功能不全、功能狀態差及前期多為MDS等因素有關［5-6］。另外，多數老年AML不能耐受化療的毒性作用，接受強烈化療的機會更少。老年白血病患者能否從標準化療中獲益，一直是人們關注的重點，文獻報道結果不完全一致，本文支持老年AML患者應給予標準化療。美國的Betul Oran等觀察了5 480例接受白血病標準化療的患者(中位年齡73歲)，5年隨訪的回顧性分析提示:在相同年齡階段，接受標準誘導化療者早期死亡率低于姑息治療者(18.7%、36%)，中位生存期70歲以上患者為8個月，70歲以下患者為10個月［7］。本研究發現老年AML患者化療后70歲以下患者緩解率(48%)，明顯高于70歲以上患者的緩解率(23%)，比較差別有統計學意義(P＜0.05)。2組患者合并其他臟器疾病人數分別為31.7%與38.3%，但化療過程中A組患者的不良事件(合并感染、出血)的發生率遠低于B組患者，比較差別有統計學意義(P＜0.05)。考慮為隨著年齡增長，老年患者各臟器功能衰退，不良事件發生率高。本文中亦觀察到2組患者在誘導緩解過程中，無論早期死亡率(6.67%、8.33%)還是誘導期死亡率(5.00%、10.00%)，差別均無統計學意義(P＞0.05)。其中A組患者中位生存期7個月，5年無病生存率8.33%，B組患者中位生存期6個月，5年無病生存率6.67%，2組均不足10%，與國外Betul Oran研究相近［7］。同時本文中有35%的老年急性白血病患者合并其他臟器的疾病，15.83%的患者是由MDS轉化而來，20%的患者合并預后不良核型［8］。這些患者的緩解率只有21%，中位生存期3個月。所以對一般情況好，無明顯臟器功能障礙者，無預后不良核型及非MDS轉化的患者應堅持應用標準化療。

［1］張之南.血液病診斷及療效標準〔M〕.第2版.北京:科學出版社，1998:68-237.

［2］全國白血病化學治療討論會.急性白血病療效標準.全國白血病化學治療討論會〔J〕.中華血液學雜志，1988，9(3):183-184.

［3］Fenaux P，Mufti GJ，Hellstrom-Lindberg E，et al.Azacitidine prolongs overall survival compared with conventional care regimens in elderly patients with low bone marrow blast count acute myeloid leukemia〔J〕.J Clin Oncol，2010，28(4):562-569.

［4］Dombret H，Raffoux E，Gardin C.New insights in the management of elderly patients with acute myeloid leukemia〔J〕.Curr Opin Oncol，2009，21(6):589-593.

［5］Juliusson G，Antunovic P，Derolf A，et al.Age and acute myeloid leukemia:real world data on decision to treat and outcomes from the Swedish Acute Leukemia Registry〔J〕.Blood，2009，113(18):4179-4187.

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［7］Oran B，Weisdorf DJ.Survival for older patients with acute myeloid leukemia:a population-based study Haematologica〔J〕.Blood，2012，97(12):1916-1924.

［8］Ferrara F，Criscuolo C，Riccardi C，et al.FLT3 mutations have no prognostic impact in elderly patients with acute myeloid leukemia and normal karyotype〔J〕.Am J Hematol，2009，84(8):532-535.