肝癌射頻消融后液氣胸伴皮下氣腫一例

翁 勰， 王 凇， 陳敏華， 楊 薇

臨床資料

患者，男，53歲。因發現肝占位病變3個月余就診。患者訴自幼患有乙肝，后HBsAg陰轉，2013年3月29日我院查HBsAg（-），丙肝抗體（-）。 有高血壓病史 10余年，長期口服降壓藥物。飲酒30余年，以白酒為主。吸煙30年，平均20支/d，未戒煙。2013年4月我院腹部彩色多普勒超聲（彩超）提示肝S4近膈結節（2.0 cm×1.7 cm），性質待定。當天行超聲造影動脈期可見肝左右間病灶明顯團狀強化，實質期對比劑退出（2.2 cm×2.1 cm），懷疑惡性。2013年6月20日行超聲引導下肝占位穿刺活檢術，術后病理示：高分化肝細胞腫瘤，活檢組織傾向腺瘤。患者于2013年7月10日行超聲引導下肝占位射頻消融（RFA）治療，1%利多卡因10～20 ml于進針點局部麻醉，超聲實時引導布針順利，術中采用靜脈麻醉（丙泊酚每次 1～2 mg/kg聯合芬太尼50～100 μg），由于術中麻醉深度不夠，同時消融區高溫對膈肌的刺激引起患者短時間躁動，身體移動幅度較大，增加麻醉劑量后躁動停止。治療后訴上腹部疼痛，無胸悶憋氣等不適，生命體征：T 36.8℃，P 54 次/min，R 20 次/min，BP 130/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO298%，給予止痛治療后疼痛緩解。治療后第1天查房患者出現胸悶、憋氣，但癥狀不明顯。常規24 h內腹部彩超示：右上腹皮下積氣 （體表測量范圍約20 cm×20 cm）。肝消融灶治療后呈低回聲。右側氣胸？右側微量胸水。即刻查胸部X線片，提示右側胸腔頂見透亮區，氣胸線位于第5后肋水平；右側肋膈角區見氣液平面；右側胸壁軟組織見條形透亮區。考慮右側液氣胸伴皮下氣腫，右肺壓縮約30%。胸外科會診后考慮氣胸量不大，給予保守治療。當日下午復查X線胸片示：右側胸腔頂及肋膈角區少量氣胸大致同前。患者于第2天查房未再訴明顯胸悶、憋氣等不適，出院。出院后2周復查腹部彩超提示右側胸腔少量積液，原右側少量氣胸消失，皮下氣腫消失。治療后1個月增強CT提示肝S4低密度區，符合消融術后改變，動脈期未見明顯增強。右側極少量胸水。見圖1。

討論

隨著RFA治療腫瘤的廣泛開展，并發癥的發生率也隨之增加，成為RFA治療的重要研究課題［1-3］。據文獻報道，RFA后胸膜損傷（包括血性胸水、氣胸、肺栓塞等）發生率約為0.2%［4］。該病例在術后出現氣胸合并大面積皮下氣腫，臨床上比較少見。

胸部并發癥發生的原因主要是由于肝右葉腫瘤的患者，其穿刺點在右腋前線或腋中線第7～9肋間，在穿刺過程中患者呼吸幅度過大導致損傷肺組織引起氣胸；另一原因為靠近膈肌的腫瘤，行RFA治療時，損傷膈肌并引起強烈的胸膜反應，發生胸腔積液。故防止氣胸的措施在于術前精確定位，穿刺針道盡可能避開胸膜腔和肺組織，操作時應在超聲下避開含氣的肺組織。另外穿刺前對患者進行適當的呼吸訓練，穿刺時囑患者屏氣后迅速進針，也可有效避免氣胸的發生。

圖1 超聲引導經皮射頻治療肝癌后少量氣胸伴皮下氣腫

該患者出現氣胸并皮下氣腫，可能與術中麻醉不充分，患者身體不停活動有關，故麻醉也是保證安全的重要環節。對于接近膈頂部的腫瘤，需制訂個體化治療方案（必要時行人工胸水、人工腹水），不可過于強調治療范圍而導致膈肌損傷，也可考慮聯合CT引導來減少類似并發癥的出現。治療后注意觀察呼吸是否平穩，如有呼吸困難，應急癥攝X線胸片明確診斷。治療后24 h內應常規復查胸腹部超聲，有助早期檢出腹腔出血，胸腔積液或氣胸（超聲可以觀察到胸膜多重反射隨呼吸移動消失）。少量氣胸且呼吸較平穩者可待其自行吸收，如肺壓縮超過30%或呼吸困難明顯者應立即穿刺排氣，發現有張力性氣胸應立即給予胸腔閉式引流。治療后出現反應性胸腔積液一般經對癥保守治療均可緩解，一般不會有嚴重的后果［5-6］。

［1］ 陳敏山，李錦清，梁惠宏，等.經皮射頻消融與手術切除治療小肝癌的療效比較［J］.中華醫學雜志，2005，85：80-83.

［2］ 陳敏山，陳敏華.肝癌射頻消融治療規范的專家共識［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27：236-238，244.

［3］ Crocetti L， de Baere T， Lencioni R.Quality improvement guidelines for radiofrequency ablation of liver tumours ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2010， 33： 11-17.

［4］ 陳敏華，嚴 昆，楊 薇，等.343例肝惡性腫瘤射頻消融療效及并發癥 ［J］.北京大學學報：醫學版，2005，37：292-296.

［5］ Kong WT，Zhang WW，Qiu YD，et al.Major complications after radiofrequency ablation for liver tumors：analysis of 255 patients［J］.World J Gastroenterol， 2009， 15： 2651-2656.

［6］ Minami Y， Kudo M.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma： a literature review［J］.Int J Hepatol， 2011： 104685.