循證護理應用于經皮冠狀動脈支架植入患者圍術期舒適度的效果評價

黃林芬， 朱國慶， 葉向陽， 王永光， 林 莉， 許秀芳

經皮穿刺進行冠狀動脈介入手術治療冠心病是目前常用的一種微創手術，成功率高，安全。但術后需較長時間臥床制動，并發癥發生率仍較高，患者舒適度較低，需要進一步優化圍手術期護理方案，實施更優質的護理干預［1］。循證護理是基于證據的一種護理方式，通過循證方法發現問題，制訂解決方案，實施干預達到提高護理水平的目的。本文對比循證護理和傳統護理方式對患者舒適度、并發癥發生率和滿意度的影響，評價其臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月—2013年2月我院收治的行經皮穿刺冠狀動脈腔內成形及支架植入的患者136例，男79例，女57例，年齡 29～85歲，平均（56±9）歲，排除意識、精神及語言能力障礙。教育程度：小學及以下22例，初中49例，高中45例，大專及以上20例。采用隨機數字表法分為干預組和對照組各68例，兩組性別、年齡、教育程度、手術方式及術后用藥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。對照組采用傳統護理干預，干預組采用在基礎護理基礎上實施循證護理干預。

1.2 循證階段

1.2.1 循證準備 由護士長、2名主管護師、2名護師、3名護士組成循證小組，接受循證護理培訓，學習文獻檢索及對文獻進行科研方法和結論可靠性評價。

1.2.2 循證問題 提出循證問題是循證護理的基礎，結合患者及家屬的護理需求根據臨床經驗及文獻內容，由小組討論提出：健康教育、穿刺導致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓等5個問題作為冠心病介入治療圍手術期護理的主要循證內容。

1.2.3 循證方法 小組成員應用中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）及Pubmed數據庫檢索2007—2012年近5年相關文獻，檢索詞為：冠心病、冠狀動脈、介入治療、動脈穿刺、并發癥、護理等，以主題詞擴展檢索為主要途徑獲取中國科技論文統計源期刊收錄及中文核心期刊要目總覽收錄的中文文獻及外文文獻，總共檢索出273篇文獻，通過閱讀總結關于循證問題的護理措施，并統一對護理人員進行培訓，提高護理技能。

1.3 循證護理應用

1.3.1 健康教育 經皮穿刺冠狀動脈腔內成形及支架植入，需經患者橈動脈或股動脈穿刺置入導管達冠狀動脈進行操作，即使手術微創，患者仍會由于對穿刺及冠狀動脈操作的恐懼而產生明顯焦慮情緒。術前對患者及其家屬進行冠心病、冠狀動脈造影和支架植入術相關知識的講解，使患者在了解手術的基礎上消除恐懼和擔憂；并介紹術后并發癥及處理，康復措施、飲食注意、運動療法等，使患者對術后康復保有信心；以成功案例鼓勵患者積極面對手術，配合治療和康復；術后責任護士增加查房、巡回次數，及時關注患者心理波動和護理需求。

1.3.2 穿刺導致血管損傷 包括出血、血腫、感染、動靜脈瘺、假性動脈瘤等，根據循證結果，切口采取加壓包扎，橈動脈穿刺局部包扎后要觀察手背動脈搏動情況及前臂有無腫脹；股動脈穿刺者術后沙袋加壓至少6 h，防止切口出血，密切注意足背動脈搏動，搏動減弱則調整沙袋重量，避免影響下肢循環；絕對臥床24 h，防止出血皮下血腫，密切觀察切口狀況和患者癥狀，及時發現并給予處理；切口愈合后及時檢查動脈局部外觀、脈搏及聽診雜音，防止動靜脈瘺、假性動脈瘤發生。

1.3.3 腰痛 術后長時間臥床是患者出現腰痛的主要原因，長時間強制體位加劇患者心理應激，導致肌肉僵硬、痙攣，出現腰背酸痛。冠心病患者以中老年人為主，常伴有脊椎退行性病變等病癥，長時間臥床加重原有腰部癥狀。根據循證結果，可在制動患側、臀部和腰部下加上軟墊，緩解局部受力；協助家屬對患者肢體及腰部進行適當按摩，主要以按、壓、揉為主；在病情穩定經醫師評估可行的條件的情況下可于術后6 h以后逐漸解除臥床制動，開始床上鍛煉，協助患者更換體位，對側臥和平臥交替，12 h后可逐漸抬高床頭。

1.3.4 尿潴留 穿刺側肢體制動、臥床體位、環境改變、心理障礙等出現排尿困難是導致尿潴留的主要原因，老年男性患者可能伴有前列腺肥大等病癥，排尿困難的情況加重。根據循證結果，在術前2 d健康教育階段進行床上排尿、排便訓練，并充分尊重患者隱私，排尿時給予遮擋；出現尿潴留時給予心理疏導，排除由于緊張、焦慮誘發的神經反射性癥狀；膀胱區熱敷、按摩，減少探視人員，促進排尿；嚴重者行導尿術并留置尿管。

1.3.5 低血壓 術前長時間禁飲食、對比劑產生的高滲性利尿、術中失血、迷走神經反射等是導致術后低血壓的主要原因。根據循證結果適當縮短禁飲食時間，可縮短至術前2 h禁飲；非當日首臺手術的患者可延遲術前禁飲食的時間；避免過熱或過度緊張導致患者出汗、蒸發增加量而導致體液減少；術后1 h可少量飲水；術后3 h后增加飲水量，少量多次，每次量 ≤200 ml；術后4 h后再增加飲水量，每次可達500～1 000 ml，逐漸補充血容量，加速造影劑排除，防治迷走神經反射。

1.4 療效評價

采用Kolcaba研制的舒適狀況量表（Genera Comfort Questionnaire，GCQ）［2］評價兩組患者術后24、48、72 h的舒適狀況，包括生理、心理精神、社會文化及環境4個維度，共30個條目，每個條目30分，總分30～120分，得分越高舒適度越高。觀察術后并發癥發生情況，并在患者出院前采用問卷進行護理滿意度評價，分為滿意、一般和不滿意。l

1.5 統計學方法

數據應用SPSS16.0軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗、計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組舒適度比較

術后24、48、72 h干預組GCQ各維度評分及總分均顯著高于對照組（均P＜0.05），術后干預組舒適度改善明顯，見表1。

表1 兩組術后72 h內GCQ量表各維度評分比較 （分）

2.2 兩組并發癥情況比較

干預組腰痛、尿潴留、低血壓的發生率顯著低于對照組（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組并發癥情況比較 ［例，（%）］

2.3 兩組護理滿意度比較

干預組患者對護理的滿意度顯著高于對照組（P ＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組護理滿意度比較 ［例，（%）］

3 討論

經皮動脈穿刺冠狀動脈腔內成形及支架植入是治療冠心病的主要手段，在臨床得到廣泛的應用。但切口創傷、較長時間臥床制動及藥物等因素可能導致多種并發癥發生，影響患者療效和圍術期的舒適度，采取有針對性的護理干預將有助于提高治療的整體效果［3-4］。

循證護理是循證醫學發展衍生出的護理問題解決方式，將臨床遇到的護理問題采用更有效的知識支持方式獲取解答，同時，文獻檢索的學習和應用是提高臨床護士自身素質的途徑，在解決問題中更新知識，提高技能，更好的完成臨床護理工作，推動整體醫療服務水平的提高［5］。

本文中應用循證護理的思路，將冠心病介入相關的最主要的問題設為主要的循證內容，通過文獻檢索循證，均得到了較好的解決方案。健康教育是穩定圍術期患者心理狀態，提高患者應對手術及術后康復能力的重要措施，傳統護理方式的健康教育隨意性大，缺乏系統和科學的內容和時間的規劃。通過循證，明確健康教育內容必須包括介入治療、并發癥及康復相關知識，使患者及其家屬對治療有整體認知，并且包括床上排尿和排便的訓練也是術前健康教育的主要內容，術前應盡早開始訓練；循證文獻中認為榜樣教育對患者心理和生理的狀態都有正向影響，為之提供心理支持，穩定情緒，提高依從性［6］。循證小組認為冠心病介入術后主要的并發癥包括穿刺導致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓，通過循證也證明此為術后較為普遍出現的癥狀，并分別制定了解決方案，每個方案都包括預防和處理。穿刺雖為微創技術，但由于動脈內壓力高，穿刺后必須加壓包扎并持續壓迫以防止切口出血或皮下血腫，因此需加強切口護理并細化方案，關鍵是在壓迫切口的同時保證肢體循環暢通［7-8］。臥床制動可以減少對切口的影響，但同時也極易導致患者不適癥狀，其中腰痛是最突出的不適，不僅加重有腰部疾病的患者病情，一些年輕患者也可能出現明顯的腰背酸痛癥狀，主要是受到制動和心理因素的影響，循證結果中認為在加用軟墊等常規處理方式基礎上，可以視患者病情給予早期解除制動，尤其是對年輕，病情穩定的患者，在醫師允許下逐漸更換體位，實踐中未發生由此引起的切口出血或血腫等癥狀，說明臨床實踐可靠性較高［9］。住院臥床對于很多患者都是首次體驗，環境的陌生感和床上排泄方式的不適應是患者排尿困難的主要原因，循證結果認為首先應在術前充分進行床上排尿的心理和行為適應，術后出現排尿困難時應給予心理護理解除心理因素的影響，再進行輔助排尿處理［10］。冠心病介入屬有創治療，麻醉需要術前禁飲食，術中可能存在失血，術后對比劑代謝及迷走神經反射這些都是導致患者血容量減少的原因，通過循證認為術前禁飲食的時間可能視手術時間而縮短，減輕患者不適感，術后開始飲水的時間可以提前，逐漸加量以避免由于體液損失導致循環血量降低出現低血壓［11-12］，通過實踐證實此措施安全性較高，不會增加患者術后胃腸道反應。

結果顯示，干預組在采用循證護理后術后72 h內GCQ量表各項舒適狀況維度及總分均高于對照組，術后恢復快，舒適度提高明顯。在改善患者舒適度的同時，循證護理有效的預防了術后的并發癥發生，干預組腰痛、尿潴留、低血壓發生率顯著低于對照組，提前解除制動也并沒有增加切口出血或血腫的發生。

綜上所述，循證護理應用與冠心病介入患者圍術期護理能有效的改善患者舒適度和預防并發癥的發生，提高患者滿意度，促進護理服務水平改進。

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