髂外動脈有關的產后出血一例報道并文獻復習

申 景， 劉玉娥， 肖 亮， 張婧嫻， 高 峰， 劉小軍， 王 慧

產后出血是造成孕產婦死亡的重要因素。對于頑固性產后出血，采用子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）可以達到快速止血目的，且能保留子宮。產后出血多與髂內動脈分支子宮動脈相關，有時也有卵巢動脈參與。栓塞雙側子宮動脈治療產后出血報道較多，成功率高達97%以上。然而對髂外動脈有關的產后出血及其介入治療鮮見報道，現報道在山西省人民醫(yī)院介入科接受治療的1例患者，并檢索國內外文獻，歸納整理，總結其共性，探討其影像特征及髂外動脈所相關的產后出血介入治療措施。

1 病歷資料

患者女，28歲。2013年7月因停經29周，發(fā)現前置胎盤3個月，無胎動3 d，就診于我院。外院彩色多普勒超聲（彩超）提示：宮內晚期妊娠，死胎，完全性前置胎盤。入院后行羊膜腔內依沙吖啶引產術，引產前為盡可能減少術中出血風險行UAE。

以Seldinger技術穿刺右股動脈，置入5F導管鞘，在0.035英寸導絲引導下送4 F Cobra導管分別至雙側髂內動脈造影見：子宮增大，胎兒偏右側，胎盤偏左下其附著處對比劑濃染，雙側子宮動脈螺旋狀結構顯示欠清楚，髂內動脈前、后干多個分支供應子宮，先將導管超選擇至雙側子宮動脈用1～2 mm明膠海綿顆粒栓塞，后導管退至髂內動脈用1～2 mm明膠海綿顆粒栓塞，復查造影見：雙側子宮動脈及髂內動脈栓塞良好。再送入5 F豬尾導管行腹主動脈造影見：雙側卵巢動脈參與妊娠子宮約20%血供。未栓塞雙側卵巢動脈。

介入栓塞術后2 d行鉗刮術，術中鉗夾取胎盤約10 cm×8 cm，術中出血約1 000 ml，術中B超監(jiān)測見宮頸周圍殘留大量胎盤組織，因患者陰道出血減少，故停止刮宮。術后陰道彩超提示：胎盤植入。介入術后7 d再次在B超監(jiān)測下行鉗刮術，刮出少量胎盤組織后患者出血多，遂行第2次介入栓塞，穿刺左側股動脈，經5 F導管鞘送4 F Cobra導管至雙側髂內動脈造影：未見雙側子宮動脈顯示，未見髂內動脈分支參與子宮供血。雙側髂總動脈造影見子宮內胎盤植入處見局灶性對比劑濃染、形狀不規(guī)則，由右側旋髂深動脈異常分支供血。將微導管超選擇至右側旋髂深動脈分支內，透視下，低壓緩慢注入直徑500～700 μm PVA顆粒，栓塞至病灶血管消失（圖1），旋髂深動脈遠端也未顯影，但患者未出現相應缺血癥狀。患者出血明顯減少，未發(fā)生雙下肢遠端動脈栓塞，1周后出院。

圖1 第2次介入治療造影所見

2 討論

產后出血，以來自子宮動脈為主，卵巢動脈與子宮動脈卵巢支間的吻合亦與子宮出血有關［1］。髂外動脈主要分支有腹壁下動脈和旋髂深動脈，此外還發(fā)出許多微小的分支分布于腰大肌、髂外淋巴結、鄰近的結締組織、子宮圓韌帶（或輸精管）和輸尿管盆段，對于髂外動脈分布于子宮的微小分支比較罕見。檀增憲等［2］報道的3例以及在我科接受治療的1例均發(fā)現髂外動脈異常分支與子宮出血有關，從其彈簧狀形態(tài)及走行分析，類似于卵巢動脈，但未見有類似卵巢動脈變異的報道。其起始部位靠近髂外動脈遠端，與旋髂深動脈開口鄰近或自旋髂深動脈近端發(fā)出，可以多支起源，之后匯合成1～2支。

髂外動脈參與子宮血供可能的原因：①在腹主動脈、髂動脈及股動脈阻塞性疾病時，有許多將腹主動脈、胸主動脈與盆腔動脈相連接的側支循環(huán)開放，本文1例，懷疑是在栓塞髂內動脈后來自髂外動脈的側支循環(huán)開放，參與子宮血供（因栓塞髂內動脈后未單獨行髂外動脈造影，卵巢動脈參與子宮供血的情況下，無法區(qū)別來自髂外動脈異常分支是先天存在的還是髂內動脈栓塞后側支循環(huán)的形成）。 Katsumoris等［3］于 UAE 治療后 2 d、7 d 和 4 個月行盆腔MRI檢查，發(fā)現子宮肌層在栓塞后2 d不增強，栓塞后7 d明顯增強，表明子宮組織栓塞后處于暫時缺血狀態(tài)，但在栓塞治療1周后側支循環(huán)形成。本文報道1例也是在首次UAE 7 d后，血管造影時發(fā)現髂外動脈異常分支參與子宮血供的，與Katsumoris等所研究UAE后側支形成的時間相同。②當子宮供血需求增大時，這些潛在通路也會開放。多胎妊娠會使子宮供血需求增大［2］。目前尚無研究表明前置胎盤狀況下是否髂外動脈異常分支會參與子宮血供，胎盤前置無疑會使子宮局部即子宮下段供血需求增大，進而導致一些側支循環(huán)的開放。③部分患者可能僅僅是髂外動脈先天性的變異。

4例患者髂外動脈參與子宮血供的異常分支起始部位都靠近髂外動脈遠端，走行相似，參與子宮出血，可能與子宮動脈或卵巢動脈之間存在吻合。解剖上未見有自髂外動脈發(fā)出此種血管的詳細描述。

本例患者，首次介入栓塞后行腹主動脈造影，見卵巢動脈發(fā)自腹主動脈，實質期見子宮有局灶性染色，一般認為卵巢動脈參與子宮供血，未考慮髂外動脈異常分支參與子宮供血的情況。首次UAE后7 d再次在B超監(jiān)測下行鉗刮術，患者仍有陰道出血，已行UAE患者再次出血。然而，髂外動脈異常分支也可能參與子宮供血，髂外動脈的旋髂深動脈與子宮動脈之間存在潛在的吻合支。多數學者在行UAE治療子宮疾病時不行髂外動脈造影［4-5］，而部分學者在UAE治療子宮疾病時僅作腹主動脈造影［6］，忽略了髂外動脈造影的重要性，腹主動脈造影的缺點就是當造影導管放置過高時（超過腎動脈水平）髂外動脈異常分支會受卵巢動脈影響，干擾對髂外動脈異常分支的觀察。所以對于那些已行UAE的再次出血的患者一定要想到髂外動脈異常分支參與子宮血供的情況，重視對髂外動脈的觀察。

3例（包括本文介紹的1例）復發(fā)出血者對此異常血管栓塞后，出血停止，說明栓塞子宮動脈聯合髂外動脈異常分支可以有效的控制出血。在栓塞髂外動脈子宮異常分支時應盡量使用微導管和微彈簧圈操作，以免明栓塞顆粒反流引起下肢動脈栓塞。Maassen等［7］報道了1例在首次UAE 6 h后行第2次UAE時脛前動脈、脛后動脈及腓動脈急性栓塞的患者，盡管介入醫(yī)師非常確定導管的位置就在髂內動脈，然而，即使這樣也發(fā)生了髂外動脈遠端血管阻塞。在栓塞髂外動脈子宮異常分支時就更需要注意預防混有明膠海綿顆粒的對比劑反流，所以非常有必要用微導管操作，使用微導管可以更遠的進入靶血管，遠離髂外動脈主干，注入混有栓塞顆粒的造影劑時要緩慢，血流逐漸變緩，注入栓塞顆粒速度也要逐漸變緩，直至血流停止。栓塞完成后，復查造影也要選擇最小的造影劑流速及造影劑總量，避免栓塞顆粒被沖至髂外動脈，必要時手推造影。術中嚴格注意反流，髂外動脈及其分支的誤栓應盡可能的避免。在我科接受治療的1例，雖然UAE后旋髂深動脈遠端消失，但由于旋髂淺動脈與旋髂深動脈有吻合支，所以患者未出現相應的缺血癥狀。

［1］ 王茂強，劉鳳永，段 峰，等.卵巢動脈參與盆腔病變供血的介入診療研究［J］.中華放射學雜志， 2006， 40： 1190-1194.

［2］ 檀增憲，王玉河，胡永立.與髂外動脈有關的產后子宮大出血血管造影分析三例［J］.中華放射學雜志，2009，43：329.

［3］ Katsumori T， Nakajima K， Hanada Y.Mr imaging of a uterine myoma after embolization ［J］.Am J Roentgenol， 1999， 172：248-249.

［4］ 艾志剛，張學輝，高淑鳳.子宮動脈栓塞治療子宮黏膜下肌瘤的療效及安全性［J］.介入放射學雜志，2013，22：549-552.

［5］ 王亞勛，趙 松，祝新平，等.子宮動脈化療栓塞緩解中晚期妊娠合并前置胎盤引產術出血的臨床應用［J］.介入放射學雜志，2013，22：113-116.

［6］ Elito Júnior J， Araujo Júnior E， Martins Santana EF， et al.Uterine artery embolization with methotrexate infusion as treatment for cesarean scar pregnancy.Case report ［J］.Med Ultrason，2013，15：240-243.

［7］ Maassen MS， Lambers MD， Tutein Nolthenius RP， et al.Complications and failure of uterine artery embolisation for intractable postpartum haemorrhage［J］.BJOG， 2009， 116： 55-61.