小腰大邊型封堵器堵閉膜部瘤室間隔缺損的臨床研究

徐東進(jìn)， 孟慶智， 葛小蔚， 劉艷云， 番登榜

30%～60%的膜周部室間隔缺損（VSD）伴有膜部瘤形成［1］。而膜部瘤型VSD具有形態(tài)復(fù)雜、出口多、位置分散、與相鄰組織關(guān)系密切和多樣等特點(diǎn)，給介入治療造成了困難［2］。應(yīng)用對(duì)稱或偏心型VSD封堵器有時(shí)不能完全覆蓋VSD孔或引起封堵術(shù)后殘余分流，而小腰大邊型國(guó)產(chǎn)VSD封堵器可彌補(bǔ)以上不足。但是，細(xì)腰型封堵器的左心室面接觸面積大，有可能增加房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，為了更好的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，本文回顧分析我院應(yīng)用國(guó)產(chǎn)小腰大邊VSD封堵器介入封堵96例膜部瘤型VSD患者的經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2008年3月—2013年3月，我院應(yīng)用國(guó)產(chǎn)小腰大邊型封堵器介入封堵膜部瘤型VSD 96例，其中男50例，女46例，年齡2～36歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖明確診斷為膜周部VSD，且有膜部瘤形成。

1.1.2 封堵器 采用上海形狀記憶合金材料有限公司和北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的封堵器。封堵器由鎳鈦合金絲網(wǎng)組成的自膨式結(jié)構(gòu)，兩盤通過(guò)一個(gè)圓柱短腰相連接，封堵器內(nèi)置滌綸膜片。小腰大邊型封堵器左心室側(cè)盤片比腰部直徑大8 mm，右心室側(cè)盤片比腰部直徑大4 mm。封堵器的型號(hào)以腰部直徑表示，型號(hào)在4～12 mm。封堵器傳送系統(tǒng)由輸送鞘（6～10 F）、擴(kuò)張管、推送螺桿、裝載器組成。

1.2 方法

1.2.1 封堵方法 在全麻（13歲以下）或局麻下行股動(dòng)、靜脈穿刺，穿刺成功后給予肝素100 u/kg。經(jīng)股動(dòng)脈鞘送入5 F或6 F豬尾導(dǎo)管至左心室，左心室造影取左前斜45°～60°+頭位20°～25°，確定VSD伴膜部瘤的位置、大小、形態(tài)、出入口大小及方向。同時(shí)行升主動(dòng)脈造影，觀察有無(wú)右冠竇脫垂及主動(dòng)脈瓣返流。然后建立股靜脈-右房-右室-VSD-左室-主動(dòng)脈-股動(dòng)脈軌道，在X線透視下，使左盤面?zhèn)汜尫牛爻份斔颓剩棺蟊P面?zhèn)闩c室間隔相貼或進(jìn)入囊袋中，確定位置良好后，封堵器腰部嵌入VSD，后撤輸送鞘，釋放右盤面?zhèn)恪?0～15 min后，在經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖 （TTE）監(jiān)視下觀察封堵器位置、有無(wú)分流和瓣膜返流，隨后重復(fù)上述體位的左室造影，評(píng)價(jià)封堵療效和對(duì)主動(dòng)脈瓣的影響［3］。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪 患者術(shù)后入ICU病房，心電圖監(jiān)測(cè)，口服阿司匹林3 mg·kg-1·d-16個(gè)月。1周內(nèi)復(fù)查TTE，觀察封堵器位置是否良好，有無(wú)心室水平左向右分流，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣和三尖瓣功能及右室流出道是否受影響，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。術(shù)后觀察6～7 d，情況良好后出院，術(shù)后1、3、6、9個(gè)月隨訪，復(fù)查心電圖、TTE和胸部X線片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，術(shù)前、術(shù)后計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心室造影結(jié)果

左室造影測(cè)量左室面入口直徑為4～14 mm，平均（8.4±2.7）mm，右室面最大出口直徑2～9 mm，平均（4.7±2.1）mm，左室基底部缺損的上緣距主動(dòng)脈右冠竇距離為0～8 mm，平均（3.0±1.6）mm。右室面有1個(gè)出口30例，2個(gè)出口28例，3個(gè)出口26例，多于3個(gè)出口12例。

2.2 介入治療結(jié)果

96例膜部瘤型VSD患者中93例介入封堵成功，成功率96.8%，其余3例未能完全封堵破口而放棄介入治療，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。住院8～14 d，其中32例采用封堵瘤體法 （圖1），28例采用封堵右室面出口法 （圖2），33例采用封堵左室面入口法（圖3）。LVEDD由封堵前的（47.5±5.2）mm下降為封堵后的（45.2 ± 5.1）mm，下降明顯（t=18.33，P ＜0.01）。

圖1 膜部瘤型VSD左室造影與封堵瘤體

圖2 膜部瘤型VSD左室造影與堵閉右室面破口

圖3 膜部瘤型VSD左室造影與堵閉左室面破口

術(shù)后即刻8例發(fā)生少量殘余分流，其中7例48 h后消失，1例1個(gè)月隨訪時(shí)消失。封堵器放置后出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯5例，并發(fā)一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，經(jīng)應(yīng)用激素后出院前均恢復(fù)。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)示交界性心動(dòng)過(guò)速1例，2 d后恢復(fù)。所有病例均無(wú)封堵器所造成的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全和右室流出道狹窄。

2.3 隨訪結(jié)果

93例VSD封堵成功者術(shù)后9個(gè)月隨訪，無(wú)遲發(fā)性心律失常、瓣膜受損及猝死事件發(fā)生。

3 討論

VSD伴膜部瘤形成是VSD膜周部處在血流長(zhǎng)期沖擊下纖維組織增生、覆蓋、包裹、粘連而成的凸向右心室的膜狀結(jié)構(gòu)，與右心室相通，其基底部為真正的VSD，向右心腔膨出部分由三尖瓣隔瓣、前瓣或腱索構(gòu)成。膜部瘤特點(diǎn)為瘤體形態(tài)多樣、出口數(shù)目不等、與周圍組織關(guān)系復(fù)雜等。近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的快速發(fā)展和新型器械的不斷推出［4-5］，特別是國(guó)產(chǎn)小腰大邊VSD封堵器的應(yīng)用，使介入封堵膜部瘤型VSD成為首選。

對(duì)于大入口多出口的室間隔膜部瘤，如應(yīng)用進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)偏心或?qū)ΨQ型VSD封堵器有時(shí)難以覆蓋多個(gè)出口，如選擇大直徑對(duì)稱型封堵器，因腰部伸展受限，兩側(cè)盤片則被擠壓成球形，既對(duì)封堵部位造成過(guò)大擠壓，又易引起心室流出道狹窄。對(duì)于膜部瘤型VSD的封堵，其技術(shù)關(guān)鍵是確定封堵部位及選擇合適封堵器［6］。

根據(jù)左室造影膜部瘤的形態(tài)、距離主動(dòng)脈瓣距離、主動(dòng)脈瓣脫垂及返流、瘤體大小等，選擇合適封堵部位，制訂個(gè)體化方案［7］：① 若瘤壁薄、不穩(wěn)固的膜部瘤，可選擇封堵左室面；②左室基底面大、瘤體長(zhǎng)者以封堵瘤體、右室面破口；③如左室面直徑 ≤10 mm，瘤體橫徑不大，VSD上緣距主脈瓣距離 ≥2 mm，盡量封閉左室面入口；④ 距離主動(dòng)脈瓣 ≤2 mm，可選擇封閉瘤體或出口；⑤ 右室面破口多，盡量選擇中間的或破口大的出口堵閉瘤體；⑥若破口多，左室面大，破口間距遠(yuǎn)，且與主動(dòng)脈瓣距離近，則要慎重。

國(guó)產(chǎn)小腰大邊型封堵器是國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)膜部瘤型VSD的解剖特點(diǎn)研制的，幾乎適合于所有多破口膜部瘤患者［8］。其有較大的左室面盤片，可將多個(gè)出口完全覆蓋，其細(xì)腰部分又可與出口直徑相匹配，封堵器放置后盤片能充分伸展，達(dá)到完全覆蓋整個(gè)缺損目的，同時(shí)封堵器形狀恢復(fù)好，不占據(jù)過(guò)多心腔，不引起流出道狹窄，因而較適用于大入口多出口室間隔膜部瘤的封堵［9］。封堵器類型選擇主要參考封堵器左盤片要覆蓋病變范圍最大徑與膜部瘤最大出口直徑之間差值：如封堵膜部瘤入口，應(yīng)參考膜部瘤入口最大徑與出口直徑之間差值；如封堵膜部瘤瘤體，應(yīng)參考膜部瘤瘤體的最大上下徑與出口直徑之間的差值；如封堵膜部瘤出口，應(yīng)參考多出口間的最大間距與出口值之間差值。

本文收錄93例VSD封堵成功患者，封堵術(shù)后封堵器位置無(wú)移位、溶血發(fā)生，瘤體無(wú)進(jìn)一步增大，殘余分流消失。無(wú)新增主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣反流，右室流出道血流速度無(wú)增快。共有10例出現(xiàn)心律失常，占10.75%，與朱鮮陽(yáng)等［10］報(bào)道邊VSD封堵器封膜周部室缺術(shù)后心律失常發(fā)生率相仿。膜周部VSD封堵術(shù)后心律失常與封堵器壓迫傳導(dǎo)束以及局部組織水腫、影響鄰近傳導(dǎo)阻滯最為常見。多在術(shù)后24～72 h，大部分心律失常可于術(shù)后3～7 d內(nèi)恢復(fù)。所以術(shù)后觀察時(shí)間至少1周，術(shù)中操作輕柔，封堵器選擇適宜，確定適宜封堵部位，術(shù)后及時(shí)應(yīng)用激素，均能減少心律失常發(fā)生。

總之，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)小腰大邊型VSD封堵器介入封堵膜部瘤型VSD安全有效，近中期療效好，技術(shù)關(guān)鍵是通過(guò)對(duì)膜部瘤的位置、形態(tài)、破口大小、數(shù)目及距主動(dòng)脈瓣距離等情況，制訂個(gè)性化治療方案，判斷封堵部位，以達(dá)到最佳的治療效果，但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

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