品質管理圈活動在無創呼吸機故障管理中的應用＊

曾奕華，吳小玲，蔣 麗，劉 琴，張中偉

（四川大學華西醫院1.呼吸內科；2.重癥醫學科，四川 成都 610041）

品質管理圈活動（quality control circle，QCC），是指同一個工作場所的個人，為了解決問題，提高工作效率，自發組成一個小團體［1］，通過分工合作，在自我啟發及相互啟發的原則下，以全員參加的方式，應用各種統計方法進行分析，解決工作場所中的障礙問題，持續不斷地對工作現場進行改善與管理［2］，是一種自下而上的管理方法［3］。QCC已廣泛應用于醫療領域［4］，并取得顯著成效。近些年無創正壓通氣（NIPPV）因其無創性、簡易性、并發癥發生率較低及患者接受性高等優點得以廣泛應用。在眾多類型的醫療設備中，呼吸機的高風險性尤為突出，其風險分值（Risk Leve，lRL）最高（≥40～45），屬于超高風險類醫療儀器，同時也是接受國家強制監管的重要醫療器械之一［5］。呼吸機作為臨床風險最高的醫療設備，其風險最直接的體現是造成患者的傷害或死亡［6］。對于如何降低無創呼吸機故障發生率，降低醫療護理安全隱患，QCC正是一種行之有效的手段。我科從2013年1月起將QCC引入到無創呼吸機故障的管理中，收到較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 品管圈的組成 我科于2013年1月成立無創呼吸機管理QCC小組，由輔導員、圈長、圈員等6人組成，年齡22～49歲，平均年齡27歲。其中副主任護師1名，為病房護士長，主管護師1名，護師3名，護士1名。護士長任輔導員，負責對整個品管圈活動進行指導和監督，圈長負責對活動進度進行統一管理和統籌安排，圈員則參與每個步驟的實施以及輪流負責某一步驟的計劃安排。

1.2 圈名及寓意 以呼拉圈為圈名，“呼”顧名思義為呼吸機，“拉”為QCC成員間手拉手緊密團結合作，發揮每個成員的最大能量，共同努力，為患者營造出一個更加安全、優質的就醫環境，并切實保障患者在治療期間的生命安全。

1.3 方法

1.3.1 選定主題 經過全體護士就科室目前無創呼吸機急待解決的問題，應用頭腦風暴法，列出了4個主題，6名圈員通過上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面對各個主題進行評估，每項按5、3、1分進行評分［8］。分數最高者"降低無創呼吸機故障發生率"為本次品管圈活動的主題，見表1。

表1 品管圈活動主題選定表（分）Table 1 Selected themes of QCCs

1.3.2 現狀把握 我科無創呼吸機20臺，實施品管圈活動前呼吸機由辦公護士管理，無創呼吸機在臨床使用過程中無人檢測校正，定期檢測維護不到位，更多的時候，是無創呼吸機已經出現了故障才請專業人員進行檢修，維修記錄不完整。此次活動由圈長和圈員負責收集2012年我科呼吸機發生故障資料，全年共發生故障40次，故障發生率為15.4%，發生的主要故障是：呼吸機在使用過程中突發黑屏和不能開機，具體原因及數據，見表2。

表2 2012年1～12月無創呼吸機發生故障具體原因及數據［n（×10－2）］Table 2 The specific reasons and datum of noninvasive ventilators＇failure from January 2012to December 2012

1.3.3 目標設定 目標值＝現況值－改善值＝現況值－（現況值 × 圈能力×改善重點累計百分比）［8］由主題評價表中得出，此次品管圈活動的圈能力應為86.7%，從表2中可知呼吸機突發黑屏和不能開機是本次需要改善的重點問題，這兩個重點問題占77.5%，故本次活動的目標值＝15.4%－（15.4% ×86.7%×77.5% ）＝5.1%。

1.3.4 原因解析 明確目標后全體圈員對改善重點問題展開頭腦風暴，從人、法、物三個方面進行要因分析，并利用“魚骨頭”形式，集思廣益，收集造成呼吸機突發黑屏和不能開機的各種可能存在的原因，見圖1。

1.3.5 制訂并落實對策 全體組員就上述主要原因，組織頭腦風暴式［8］的討論，依據其重要性、迫切性、可行性原則［8］進行對策選定，確定以下4項對策。

圖1 呼吸機突發黑屏和不能開機的因素Figure 1 The reasons of noninvasive ventilators＇sudden black－screen and failure to open

1.3.5.1 加強護理人員對無創呼吸機專科知識的培訓 醫療設備造成的醫療過失大多是可預防的，其中多數是由于不規范的操作引起，因此加強無創呼吸機使用人員的培訓是降低風險、提高醫療服務水平的保證。我科利用業余時間，系統的有針對性的對全科護士進行培訓。由淺入深，根據相關知識掌握情況的調查結果，知曉率低的方面及患者重點關心問題進行主要培訓；安排呼吸機工程師對護士進行無創呼吸機相關知識的講解，包括：無創呼吸機的常規操作流程、基本工作原理、故障應急處理等；利用晨會和每周的業務學習時間集體學習呼吸機使用過程中遇到的問題及解決方法；對低年資護士必須經過呼吸機使用、保養、維護、消毒知識的培訓，考核合格后才能上機操作。

1.3.5.2 加強對無創呼吸機的床邊管理 使用無創呼吸機過程中加強對患者及家屬的宣教，使患者及家屬認識到無創通氣的重要性，告知勿隨意調節呼吸機按鍵，踩踏或牽拉呼吸機電源線路。每日護理組長在交接班時對呼吸機參數及電源線路進行檢查，促進每班護士養成良好的習慣。護士長隨機抽查呼吸機參數設置和管理是否合理，促進質量改進和落實。

1.3.5.3 加強無創呼吸機的消毒和過濾器的應用機械內灰塵是導致呼吸機黑屏和線路短路的主要原因。我科聯合設備維修部，至少每半年由工程師對呼吸機進行全面的檢測，清除機內大量灰塵。同時強化對無創呼吸機的消毒和過濾器的應用，使用中的呼吸機每日由責任護士進行呼吸機外殼和機身擦拭消毒，每周至少一次由總務護士更換管路和進氣過濾膜、出氣端過濾器以及濕化罐，停機患者的呼吸機進行終末消毒。

1.3.5.4 建立以預防為主的管理模式 無創呼吸機是患者持續通氣治療的控制裝置，做好預防性檢修是保證通氣質量和患者安全的關鍵［9］。①改變傳統的“發生故障－檢查維修－解決故障”式的管理模式，建立以預防為主的“定期檢修－預防故障”的管理模式，將被動解決問題轉化為主動防護。②雖然國內尚缺乏無創呼吸機的檢測和質量管理標準［10，11］，但我們與設備維修部合作，根據目前無創呼吸機的使用頻率定為至少半年監測呼吸機一次。③每臺呼吸機建立檢修檔案［12］，詳細登記每1次更換部件名稱及時間。

1.4 統計學處理 計數資料采用四格表卡方檢驗，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

由圈長和圈員負責收集2013年1～6月發生的呼吸機故障次數，無創呼吸機故障發生率由實施品管圈活動前的15.4% 下降到5.4%。目標達標率＝（5.4% － 15.4%）／（5.1% － 15.4%）× 100% ＝97.1%，見表3。

表3 品管圈活動實施前后無創呼吸機故障發生率［n（×10－2）］Table 3 The comparement of noninvasive ventilators＇failure rate before and afte the application of QCC

3 討論

3.1 踐行QCC有效降低了無創呼吸機故障發生率無創呼吸機故障發生率由實施品管圈活動前的15.4%下降到5.4%。目標達標率為97.1%，有效降低了無創呼吸機故障發生率。實施過程中故障仍有5.4%，圈員針對無創呼吸機發生故障的原因展開討論，圍繞人、事、物諸因素提出切實可行的整改措施。實施過程中，通過圈員、圈長、護士長三級檢查制度，使品管圈活動成效得以維持和鞏固，并形成標準化降低無創呼吸機故障發生率的流程，使無創呼吸機的使用與維護有章可循，保證無創呼吸機的性能處于完好狀態。

3.2 QCC的開展建立了以預防為主的管理模式 我們聯合設備維修部，踐行以降低無創呼吸機故障發生率為主題的品管圈，經過多次研討，在廣泛查閱相關文獻和咨詢專家的基礎上，一改過去的管理模式（發生故障－檢查維修－解決），改被動解決為主動防護，建立起了一套以預防為主的定期檢修－預防故障的管理模式，設定科學合理的檢修周期，要求工程師在指定的時間段內，對無創呼吸機進行全面巡檢，盡可能將故障解決在未發生前。同時，選擇相應的觀察指標作為維修記錄的主要填報內容，由科室指派專人對巡檢結果進行規范記錄，同時也為責任舉證倒置提供依據，確保呼吸機性能完好，保證醫療安全。

3.3 開展QCC增加了科室護士的凝聚力 開展QCC，無形之中加強了護理團隊之間的溝通和默契，增強了集體榮譽感，提升了整個科室科研氛圍。護士從思想上提高了使用無創呼吸機的認識，圈內成員通過頭腦風暴的形式尋找臨床工作中使用無創呼吸機存在的問題，針對問題進行討論，分析具體原因，并制定改進措施。實施QCC活動后，產生了一系列無形成果，每名圈員對QCC的方法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調、活動信心、責任榮譽感6個指標均有不同程度的提高。QCC作為一種有效的管理方法，其優勢是全員均享有更高的自主權、參與權和管理權，管理不再以護士長和科主任為主，而是全員積極參與。大家既是決策者又是管理者，自覺尋找問題、分析、解決問題，同時提高了護士的管理水平，培養了護士的協作意識。

4 結論

將QCC應用到無創呼吸機的管理后，不僅降低了無創呼吸機故障的發生，切實保障患者在治療期間的生命安全，同時也調動了全體成員的主觀能動性和積極性，提升了護士發現問題、解決問題的能力，提高了護理管理措施的執行力，從而促進護理質量的持續改進。

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