不同矢狀骨面型髁突位置的錐形束CT對比研究

杜凌晨 趙強 田美玉 衡超 崔雪濤 李卿

1.航空總醫院口腔科，北京 100012；2.北京市谷山食品廠醫務室口腔門診部，北京 102200

髁突位置異?？筛淖冴P節內壓力的平衡，從而引發顳下頜關節紊亂?。╰emporomandibular joint disorcler，TMD）[1]，是誘發TMD的重要因素之一。多年來，許多學者對健康人群或無顳下頜關節紊亂癥狀的人群牙尖交錯位時髁突在顳下頜關節窩中的位置進行廣泛的研究，但始終無一致的意見。在臨床中，了解特定的顱頜面形態是否具有特定的髁突位置，對于顳下頜關節檢查有較大的意義。本研究通過錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）對骨性Ⅰ類和骨性Ⅱ類受試者的髁突位置進行三維測量分析，來比較兩種顱面形態受試者的髁突位置。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2010年7月—2013年7月間就診于航空總醫院口腔科的100例患者為研究對象。試驗分為2組，具體如下。1）A組：骨性Ⅰ類（0°5°）患者50例，男24例，女26例，年齡18～28歲，平均年齡25歲，共計100側關節。

納入標準：1）頜面左右基本對稱；2）垂直骨面型為均角型，即SN-MP角為（34.3±5）°，或FHMP角為（27.2±4.7）°；3）無任何顳下頜關節病史和癥狀，開口度及開口型正常，無關節彈響和雜音；4）無其他顱頜面先天發育異常；5）無多生牙，缺失牙；6）無正畸及其他治療史；7）無偏側咀嚼習慣；8）無頜面部外傷史。

1.2 實驗方法

1.2.1 CBCT掃描方法 在牙尖交錯位狀態下對患者進行CBCT掃描檢查。使用頭顱固定裝置和光標定位系統使受試者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯位，掃描過程中保持靜止不動。使用同一CBCT進行掃描，并且掃描條件相同，所有檢查由同一放射科醫師完成。

1.2.2 關節間隙測量方法 使用CBCT掃描儀形成圖像，所有定點及測量工作由實驗者一人完成。CBCT髁突位置測量的標志點及分析項目如下。1）矢狀向：關節前間隙（AS）、關節后間隙（PS）、前后間隙比（A/P）、關節上間隙（SS）；2）冠狀向：關節內間隙（CMS）、關節外間隙（CLS）、中央間隙（CCS）、外內間隙比（L/M）。選用Ikeda的測量方法[2-3]，矢狀向測量平面選擇髁突矢狀向中央截面，冠狀向測量平面選擇髁突最大內外徑截面。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件對實驗數據進行統計分析。兩種測量方法的各測量數據均重復測量3次，取平均值。對每組研究對象左右兩側測量數據進行配對t檢驗，比較左右兩側髁突位置是否存在差異；兩組間測量數據進行獨立樣本t檢驗，比較A組和B組之間髁突位置是否存在差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組和B組雙側顳下頜關節髁突位置的各項測量數據及比較結果見表1。由表1可見，A組和B組雙側髁突位置測量值差異無統計學意義（P>0.05）。A組與B組髁突位置的各項測量數據及比較結果如下。1）矢狀向：A組和B組AS分別為（2.55±0.53）、（2.13±0.32） mm，二者間差異有統計學意義（P<0.05）；A組和B組PS分別為（2.03±0.36）、（2.52±0.40）mm，二者間差異有統計學意義（P<0.05）；A組和B組A/P分別為1.29±0.33、0.85±0.12，二者間差異有統計學意義（P<0.05）；A組和B組SS分別為（3.16±0.45）、（3.11±0.48） mm，二者間差異無統計學意義（P>0.05）。2）冠狀向：A組和B組CMS分別為（2.64±0.55）、（2.98±0.58）mm，二者間差異有統計學意義（P<0.05）；A組CLS（2.47±0.56） mm、CCS（3.18±0.42） mm、L/M（0.97±0.21）與B組CLS（2.57±0.53） mm、CCS（3.20±0.49） mm、L/M（0.93±0.41）差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 A組和B組兩側關節髁突位置的統計分析Tab 1 Statistical analysis of group A and group B bilateral articular condyle position

3 討論

CBCT不同于常規的連續斷層式掃描成像，是利用錐形線平片攝影方式，針對牙頜面部的計算機化攝影儀器，也可以稱作錐形射線計算機化斷層攝影技術[4]。CBCT以其操作簡便，放射劑量相對螺旋CT小[5]，掃描時間短，價格相對便宜，高空間分辨率和靈活的后處理軟件[6]等優勢為顳下頜關節骨性結構的研究和相關疾病的臨床診治提供了一種可靠便捷的方法。利用CBCT研究正常人群顳下頜關節的解剖形態已有報道[7]，對于安氏Ⅱ類錯患者顳下頜關節CBCT測量值也有報道[8-9]，但都是從矢狀向進行測量分析。以往對顳下頜關節的研究多局限于二維平面分析，且局限于矢狀向的分析，但在人體中髁突是處于一個三維空間中的，故很難準確、可重復地確定髁突形態位置。

髁突在關節窩中的位置的測量方法目前多采用線距與面積進行定性及定量分析[10-12]，而確定標志點及合理地應用參考線是獲得準確、有效測量結果的基礎。在各種關節X線片上，多數學者認為鱗鼓裂和關節結節最低點比較恒定，適于做基本的參考點，并以此兩點的連線為參考線，再進一步的定點和測量。Heffez等[13]則以髁突表面最高點為基礎進行關節間隙的測量。而Ikeda等[2-3]使用圖像的水平線作為參考線進行關節間隙及關節形態的測量。在對髁突與關節窩位置關系進行線性測量時，有學者[14]以髁突上面到關節窩頂的最短距離為關節上間隙，髁突后緣與關節窩后壁間最短距離為關節后間隙；或在確定了髁突表面最高點后，再分別于此點前后3 mm處定點，由此三點向關節窩最近處連線測量關節前、中和后間隙。也有學者[15]先確定鱗鼓裂到關節結節最低點的基線后，經關節窩最高點作線垂直于基線，以此兩點為原點，再分別于垂線前后距基線60°處劃線，測垂線與前后兩斜線在關節腔內距離為關節前、上頜后間隙。也有些學者[16]認為面積測量法優于線性測量法，他們以鱗鼓裂與關節結節最低點連線形成參考線，通過使前、后關節區域面積相等確定參考線上的中點，由基線中點分別向前、后形成兩個與基線成30°的扇形區，每個扇形區寬24°，然后測量關節腔內扇形區的面積。但是，Pullinger等[1]認為相對于其他測量方法，采用面積測量顳下頜關節間隙更容易得出髁突處于正中位置的結論。提示采用線性測量關節前間隙和后間隙的方法較好。而且目前使用CBCT進行測量研究時仍然沒有準確的三維測量方法，本實驗使用CBCT從矢狀向和冠狀向進行髁突位置三維方向的測量研究，但測量方法仍然屬于二維的線性測量。

此外，不同個體間或不同研究間的比較，使用相同的影像檢查方式，針對相同的解剖位置和斷面進行定量測量分析才有意義，否則就難以進一步探討。因此，本研究采用Ikeda等[2-3]的測量方法對顳下頜關節間隙進行測量，在對矢狀向進行層面測量時，測量相應的冠狀向圖像，而在測量時應用其附帶測量軟件中的測量尺，可以增加測量數據的準確性，同時方法簡單，層面選擇較準確，研究結果可信度高。

本實驗在A組與B組組內雙側關節髁突位置進行對稱性研究發現，雙側關節在矢狀向及冠狀向髁突位置無明顯差異。從整體上講，在每一個個體中，髁突和關節窩之間存在明顯的大小、形態協調性，髁突由堅硬的下頜骨連接，在相同的內外環境下，其運動也具有高度的相似性，故顳下頜關節的發育是基本對稱的。Rodrigues等[14]用CT掃描無TMD的安氏Ⅰ類錯患者的顳下頜關節，發現左右側髁突無明顯不對稱。此外，Rodrigues等[15]在使用CT檢查安氏Ⅱ類1分類錯患者的雙側髁突位置對稱性時，也發現左右側髁突位置無明顯不對稱。與本實驗結果一致。但根據 Arnett等[16]的觀點，下頜發育不足的Ⅱ類患者，其顳下頜關節區的松弛度增加，髁突與關節盤和關節窩的聯系比較松散，可能是導致關節上間隙左右兩側測量值存在顯著性差異的原因。與本實驗結果不一致，這可能跟本實驗的受試者選擇時要求面部左右基本對稱，頦點偏斜小于或等于1 mm有關。

本研究結果可見B組髁突處于中央偏后位置，A組髁突處于中央偏前位置。A組髁突處于中央偏前位置，與國內外較多研究[1-3,17-18]結果一致。但劉曉君等[19]采用CT對個別正常患者研究結果提示髁突在關節窩中基本處于中性位，有較輕度后移傾向，與本實驗結果相反，這可能與后者的研究對象（年齡范圍為20～40歲）選擇不同有關。B組髁突處于中央偏后位置，與Silverstein等[20]的研究一致，但有些學者[21-22]發現一部分骨性Ⅱ類錯患者前間隙小于后間隙，與本研究結果不完全一致。這可能跟本實驗選擇的對象均為均角型，而后者沒有區別垂直向的異常有關。同時，在臨床上筆者發現許多骨性Ⅱ類安氏Ⅰ類錯 患者經板治療后下頜骨發生順時針選擇，髁突在關節窩中向前上移動，支持本實驗結果。

髁突位置在正畸的診斷及治療上有重要意義。但是，在臨床上多數正畸醫師常常根據患者牙尖交錯位取得的頜間蠟紀錄，在模型上進行錯的診斷及制定矯治計劃，仍然沒有將髁突位置納入正畸治療的目標中，也較少關注錯所決定的位是否正常，這使得功能異常始終存在，一旦機體的適應性下降或異常加重就可能出現嚴重的TMD。這主要是由于髁突位置難以監測，不便量化，所以本研究采用CBCT，客觀記錄骨性Ⅰ類和骨性Ⅱ類髁突位置，能從三維方向和多個層面觀察和研究，可以更加精細地顯示髁突和關節窩的空間位置關系。

綜上所述，本研究結果可見，骨性Ⅰ類受試者髁突位置為居中位偏前，骨性Ⅱ類受試者髁突位置為居中位偏后。

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