原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣整復口腔頜面部缺損的臨床應用研究

潘孟雄 馬祥偉 覃小榮 毛峻武 李波 鄧力

桂林醫學院附屬醫院口腔頜面外科，桂林 541001

舌癌及口底癌是口腔頜面部發病較高的惡性腫瘤，皮瓣修復手術切除后造成缺損的方法很多，常用的有胸大肌皮瓣、前臂游離皮瓣、股前外側游離皮瓣等，但這些皮瓣只能覆蓋創面，皮瓣顏色與口腔內組織顏色相差太大，手術時間較長，手術后護理復雜，住院時間也較長。手術醫生一直在追求一種理想皮瓣，其具有手術簡單、不影響根治、整復效果理想、供區損傷小、皮瓣成活率高等優點。桂林醫學院附屬醫院口腔頜面外科采用原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣修復6例口腔頜面部軟組織缺損，取得了較好的效果，具有手術簡單、皮瓣成活率高、供區損傷小等優點，現對此進行報道。

1 材料和方法

1.1 病例資料

桂林醫學院附屬醫院口腔頜面外科在2012—2013年采用原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣整復6例舌及口底腫瘤切除術后口腔頜面部軟組織缺損患者，其中男性4例，女性2例；年齡最小45歲，最大65歲，平均56歲；舌部鱗癌術后缺損3例，口底癌術后缺損1例，口底舌腹癌術后缺損2例。6例患者的詳細病例資料見表1。

表1 原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣病例資料Tab 1 Clinical characteristics of primary tumor contralateral facial artery musculomucosa fl ap patients

1.2 局部解剖

面動脈在舌骨水平從頸外動脈發出，向上行走，穿越二腹肌后腹深面進入下頜下腺，在咬肌前緣下頜骨上方進入面部，迂曲向上行走至距口角外約l cm處，然后上升至鼻翼基底，沿鼻外側到達內眥，延續為角動脈。面動脈位于笑肌、顴大肌、顴小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌外側束的深面和下頜骨、頰肌、提口角肌的淺面[1]。面前靜脈伴行面動脈位于頜外動脈的后外側，起始于內眥靜脈，向外下方斜行，經面部主要表情肌深面至咬肌前下角，穿頸深筋膜淺層斜向后下進入頜下三角。在下頜角的后下方，與面后靜脈的前支匯合成面總靜脈，于舌骨大角附近注入頸內靜脈。面神經在越過咬肌后位于面動脈及其伴行靜脈的上方。

1.3 手術方法

在手術切除癌癥原發灶同時，采用原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣整復口腔頜面部缺損。皮瓣整復手術方法：1）術前用多普勒探測并標記出面動脈的面部行走路徑，按修復范圍設計皮瓣大小。2）在下頜骨下緣1.5～2.0 cm處按皮紋走向切開皮膚、皮下及頸闊肌，在頸闊肌由下向上解剖，暴露面神經下頜緣支并保護，找到面動脈及面前靜脈進行分離保護。3）按設計切開口腔黏膜、黏膜下組織及肌肉，確保面動脈及面前靜脈在皮瓣內，在血管上層次與組織分離，完成皮瓣制作后，皮瓣通過面神經下頜緣支下方轉移到口外。4）將面動脈黏膜肌皮瓣轉向下頜骨內側，通過下頜舌骨肌與口底黏膜隧道轉移至對側受區創面，縫合（圖1）。

圖1 典型病例的治療過程Fig l The therapeutic process of typical patient

1.4 術后評價

術后觀察皮瓣的成活情況，記錄術后并發癥及3個月后的恢復情況。

2 結果

6例原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣均有足夠的血管蒂到達對側口底舌腹，皮瓣全部成活，顏色與舌及口底顏色幾乎完全一樣，術后供區都能縫合關閉，無明顯口角歪斜，不影響吸允及吹口哨等功能，所有患者術后均暫時出現面部緊張、張口受限障礙（1～2橫指）等并發癥，3個月后患者面部緊張好轉，張口度均達2橫指以上（表1），術后半年未見皮瓣縮小。

典型病例：患者，男，55歲，2012年9月因左舌腹腫物1月余入院。檢查：左舌腹口底有一約3.0 cm×3.0 cm大小的腫物，腫物表面潰瘍，基底較硬，病理診斷為高分化鱗癌。全身檢查未見異常。治療：在氣管內插管全身麻醉下，行左舌腹口底癌灶擴大切除及功能性頸淋巴結清掃術，并用原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣即刻修復，黏膜肌皮瓣大小為4.5 cm×5.0 cm，蒂長6.5 cm，術后皮瓣成活，質地良好（圖1）。

3 討論

舌癌是最常見的一種口腔癌，由于舌癌及口底癌常發生早期頸淋巴結轉移[2]，因此用原發灶同側面動脈黏膜肌皮瓣修復缺損可能會影響頸淋巴清掃，從而影響根治，而對側面動脈黏膜肌皮瓣修復則可解決該問題。面動脈黏膜肌皮瓣具有取皮瓣時間較短且操作簡單、安全等優點，同時供區瘢痕能被下頜骨較好的隱藏，且面動脈黏膜肌皮瓣顏色、質地及厚薄與舌癌及口底癌切除后的組織缺損較合適。

面動脈及面前靜脈表淺且粗大，供血可靠，很早以前就被用于口腔頜面部缺損的整復。Pribaz等[3]用18例順行或逆行面動脈黏膜肌皮瓣修復口內缺損。目前尚未有關于用對側面動脈黏膜肌皮瓣修復口內缺損的報道，本研究首次報道采用對側面動脈黏膜肌皮瓣修復口內缺損。在切取面動脈黏膜肌皮瓣時，應保護面神經下頜緣支，以避免切斷引起口角歪斜；在制作皮瓣時應避免損傷腮腺導管；手術后應避免用力張口，以防供區傷口裂開。

原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣有粗大的面動脈供血及面前靜脈回血，血運豐富，成活率較高，不影響舌及口底癌的根治，同時其顏色與舌及口底幾乎一樣。6例患者手術后半年未見皮瓣縮??；但面動脈黏膜肌皮瓣畢竟組織量有限，本研究中取的最大皮瓣為5.5 cm×5.0 cm，但手術后出現供區頰部創口裂開，術后3個月仍張口受限（張口2橫指）。術中切取頰部黏膜面積越大，張口受限越嚴重，越易出現供區創口裂開，筆者認為該皮瓣最好小于3.5 cm×3.5 cm，以防手術后引起傷口裂開及張口受限。整復舌及口底缺損時，皮瓣可略小于缺損面積，因舌與口底均有一定的延展性，在修復舌缺損時盡量把皮瓣縫到舌前1/3，以免影響舌運動，影響患者的生活質量。原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣修復對側舌及口底惡性腫瘤的適應證是缺損面積小于5.0 cm×5.0 cm的缺損。對腫瘤較大尤其是舌及口底腫瘤超過中線可能轉移到對側者，不能用原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣修復舌及口底缺損。

與前臂皮瓣相比，原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣的成活率較高，具有手術時間短、創傷小、手術簡單、患者容易接受等優點，尤其適合于年齡較大的患者；與原發灶對側頦下肌皮瓣相比，原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣的組織更相似于其他口內組織，且無毛發，適合于舌癌及口底癌切除后組織缺損的整復。

[1]吳曉勇, 熊猛. 面動脈及其分支的解剖研究及臨床價值[J]. 中國美容醫學, 2013, 22(5):523-525.

[2]張震康. 口腔頜面外科學[M]. 北京: 北京大學醫學出版社, 2007:340.

[3]Pribaz J, Stephens W, Crespo L, et al. A new intraoral fl ap:facial artery musculomucosal (FAMM)flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1992, 90(3):421-429.