通督益頸湯對氣滯血瘀型椎動脈型頸椎病血流動力學的影響研究※

王玉才 張小健 毛 燕 張福磊 李長聰 梁 慧

(北京市順義區中醫醫院腦病一病區，北京 順義 101300)

1 北京市順義區社區衛生服務中心，北京 順義 101300

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)系因頸椎退行性變影響椎動脈對腦干或迷路的供血而引起以眩暈為突出表現的病癥，是頸椎病的常見類型。2011-01—2012-12，我們在前期研究的基礎上［1］采用調理任督法運用通督益頸湯治療氣滯血瘀型CSA 103例，并與采用鹽酸氟桂利嗪治療92例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部195例均為北京市順義區中醫醫院腦病一病區住院患者，采用隨機數字表法分為2組。治療組103例，男40例，女63例;年齡40～70歲，中位年齡58歲;病程6個月～8年，平均(3.2±0.5)年;伴頭痛29例，肢體麻木14例，心悸9例，失眠84例，耳鳴14例;其中左側椎動脈血流速度增快35例，血流速度減慢的有34例;右側椎動脈血流速度增快31例，血流速度減慢的有38例;基底動脈血流速度增19例，血流速度減慢的有53例。對照組92例，男40例，女52例;年齡40～70歲之間，中位年齡60歲，病程8個月 ～7年，平均(3.0±0.4)年;伴有頭痛16例，肢體麻木11例，心悸8例，失眠31例，耳鳴9例;其中左側椎動脈血流速度增快32例，血流速度減慢的有32例;右側椎動脈血流速度增快29例，血流速度減慢的有36例;基底動脈血流速度增17例，血流速度減慢的有51例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［2］中CSA的診斷標準。曾有猝倒發作，并伴有頸性眩暈，懸頸試驗陽性，并經X線片、CT、核磁共振(MRI)及椎動脈彩超檢查等確診。椎動脈流速收縮期峰值流速范圍在0.40 ～0.50 m/s，＞0.50 m/s為血流速度增快，＜0.40 m/s為血流速度減慢;基底動脈峰值流速范圍0.50～0.60 m/s，＞0.60 m/s為血流速度增快，＜0.50 m/s為血流速度減慢。

1.2.2 納入標準 選擇中醫辨證為氣滯血瘀型患者，自愿簽署研究知情同意書。

1.2.3 排除標準 排除有明顯兼夾證或合并癥者;合并肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神病患者;病情危重，難以對藥物的有效性和安全性作確切評價者;哺乳妊娠期或正準備妊娠的婦女;過敏體質者。

1.3 治療方法 2組患者均給予對癥基礎治療，如降血壓、降血糖、降血脂調控飲食等。

1.3.1 對照組 予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10930003)10 mg，每晚1次口服。

1.3.2 治療組 予通督益頸湯治療。藥物組成:骨碎補15 ～20 g，鹿角15 g，酒川芎10 g，威靈仙10 ～15 g，土鱉蟲8 ～10 g，葛根 60 g，白芍藥 30 g，茯苓 20 ～30 g，清半夏10 g，蔓荊子10 g，雞血藤30 g日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均連續治療21 d為1個療程。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫證候 觀察比較2組中醫證候眩暈、頭痛、肢體麻木、耳鳴、心悸、失眠及舌象量化積分的變化。量化積分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中相關內容［2］，分為無、輕、中、重，分別記作 0、2、4、6 分。

1.4.2 經顱多普勒(TCD) 觀察比較2組治療前后雙側椎動脈及基底動脈經顱多普勒超聲檢測變化，包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張期末流速(Vd)及平均血流速度(Vm)，并計算血管搏動指數(PI)及腦血管阻力指數(RI)的變化。PI=(Vs-Vd)/Vm，RI=(Vs-Vd)/Vs。

1.4.3 雙側椎動脈彩超 通過頸部血管彩超監測2組治療前后頸部雙側椎動脈血管內經及血流速度的變化。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫證候量化積分變化 見表1。

表1 2組治療前后中醫證候量化積分變化分，±s

表1 2組治療前后中醫證候量化積分變化分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=103)對照組(n=92)治療前 治療后眩暈 3.11 ±1.24 1.13 ±0.99＊△ 2.89 ±1.04 2.43 ±1.14治療前 治療后*頭痛 2.90 ±1.21 0.70 ±0.98＊△ 2.63 ±0.96 1.88 ±1.36*肢體麻木 2.71±0.99 0.86±1.03＊△ 2.18±0.63 1.27 ±1.01*心悸 2.89 ±1.05 0.44 ±0.82＊△ 3.25 ±1.04 1.50 ±1.41*失眠 3.48 ±1.25 1.50 ±0.87＊△ 3.55 ±1.21 1.94 ±0.96*耳鳴 3.14 ±1.29 1.29 ±0.99＊△ 3.33 ±1.00 1.56 ±1.33*舌象 2.14 ±1.09 0.08 ±0.30＊△ 2.00 ±0.00 0.58 ±0.92*

由表1可見，2組治療后中醫證候量化積分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，均有明顯減少，且2組治療后組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組改善優于對照組。

2.2 2組治療前后雙側椎動脈及基底動脈PI和RI變化比較 見表2。

由表2可見，對照組治療前后雙側椎動脈及基底動脈PI和RI變化比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療組治療前后雙側椎動脈及基底動脈PI和RI變化比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，均有明顯降低，且與對照組治療后組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組改 善優于對照組。

表2 2組治療前后雙側椎動脈及基底動脈PI和RI變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△ P＜0.05

治療組(n=103)對照組(n=92)治療前 治療后左側椎動脈 PI 0.99 ±0.19 0.49 ±0.17＊△治療前 治療后1.03 ±0.21 1.01 ±0.20 RI 0.60 ±0.10 0.30 ±0.07＊△ 0.60 ±0.08 0.62 ±0.10右側椎動脈 PI 0.99±0.21 0.55±0.12＊△ 1.03±0.25 1.02±0.25 RI 0.59 ±0.17 0.28 ±0.12＊△ 0.60 ±0.08 0.62 ±0.11基底動脈 PI 1.01±0.21 0.38±0.20＊△ 1.04±0.23 1.01±0.12 RI 0.60 ±0.11 0.23 ±0.90＊△0.60 ±0.08 0.62 ±0.12

2.3 2組治療前后雙側椎動脈內徑及血流峰值變化比較 見表3。

表3 2組治療前后雙側椎動脈內徑及血流峰值變化比較 ±s

表3 2組治療前后雙側椎動脈內徑及血流峰值變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△ P＜0.05

治療組(n=103)對照組(n=92)治療前 治療后左側椎動脈 內徑(mm)治療前 治療后3.28 ±0.45 3.30 ±0.44 3.07 ±0.71 3.07 ±0.63血流峰值(m/s) 0.45 ±0.11 0.47 ±0.11＊△ 0.44 ±0.14 0.44 ±0.12右側椎動脈 內徑(mm) 2.94 ±0.56 2.99 ±0.55 2.90 ±0.49 2.88 ±0.49血流峰值(m/s) 0.42 ±0.10 0.45 ±0.12＊△0.43 ±0.11 0.42 ±0.11

由表3可見，2組治療前后雙側椎動脈內徑變化比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，均無明顯變化;對照組治療前后雙側椎動脈血流峰值變化比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療組治療前后雙側椎動脈血流峰值變化比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，均有明顯增加，且與對照組組治療后組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組改善優于對照組。

3 討論

CSA的發生或因鉤椎關節增生壓迫椎動脈;或因頸椎周圍韌帶松弛，椎體失穩，滑脫移位，造成頸椎與椎動脈的正常關系被破壞，牽拉或壓迫椎動脈;或因頸椎退變及其繼發性病變刺激椎動脈周圍及其管壁交感神經，引起椎動脈痙攣;或因頸椎間盤應力改變，使椎動脈扭曲等所致。因此，椎-基底動脈血供異常是CSA發生的病理基礎。CSA患者椎-基底動脈血流異常的具體情況，目前的研究結果不很一致，多數研究結果顯示以低流速為主，也有部分研究結果顯示以高流速為主，但不論血流速度降低還是增高，均反映出椎-基底動脈血液動力學的紊亂。

TCD是反映椎-基底動脈血流速度的常用檢測方法，國外有通過TCD對椎基底動脈病變檢測結果與數字減影血管造影(DSA)比較研究，指出TCD的特異性為80%，敏感性為87%［3］。Vs是心臟收縮血液通過主動脈進入腦動脈所能達到的最高血流速度，Vd是心臟舒張末期腦動脈維持的最低血流速度，Vm是通過血流頻譜的Vs與Vd幾何面積計算方法所獲得的血流速度均值，在體循環無改變時PI和RI為反映血管順應性或彈性的指標，并可提示供血動脈病理生理特征。當PI和RI明顯升高時，提示腦血管阻力增加、腦灌注下降、腦血流量減低等腦血管病理生理改變。當血管阻力減低、動靜脈之間短路形成、腦血流出現高容量改變及腦血管病變引起過度灌注等病理改變，PI或RI值相對降低。

CSA屬中醫學眩暈范疇，氣血運行通暢是維持各組織器官功能的基礎條件，綜觀本癥的表現，腎精不足，督任失調是本病發生的條件，血瘀痰阻是本病發生的結果。督脈起于長強，入腎經腰，行于脊柱、頸椎內，上行入腦，因此督脈與腎、腦、脊髓有著密切關系。肝腎不足，邪留督脈關節，或氣血凝滯督脈，形成督脈瘀滯不通，腎之精髓不能通過督脈的運行濡養頸椎，上充于腦，使上下不交，氣血不貫，發為頸椎病頭痛、頭暈等諸多癥狀。通督益頸湯方中補碎骨、鹿角補腎精，通督脈;酒能通血脈引川芎上行血脈以活血;土鱉蟲破血逐瘀消腫;茯苓、清半夏利水化痰;威靈仙、蔓荊子祛風濕，散風熱，清利頭目，通調臟腑;雞血藤、葛根、白芍藥養血活血，緩急榮筋通絡。全方意在調動督脈經氣，使督任協調，氣為血之帥，氣行則血行，使下部氣血上供于腦，氣血上榮，腦得所養，髓得所充，眩暈、頭痛、頸背疼痛麻木等諸癥得除。通督益頸湯治療后雙側椎動脈及基底動脈PI和RI值明顯下降(P＜0.05)，說明通督益頸湯能改善腦血流、血管收縮和舒張彈性較單純口服鹽酸氟桂利嗪效果明顯。對照組中治療前后頸部血管彩超監測雙側椎動脈血流峰值無明顯改變(P＞0.05)，而在治療組中治療后雙側椎動脈血流速度有明顯增加(P＜0.05)。治療組與對照組治療前后雙側椎動脈內徑均無明顯改變，考慮其原因為調理任督法及鹽酸氟桂利嗪膠囊對血管內徑調節無作用所致。

本研究結果表明，通督益頸湯治療氣滯血瘀型CSA可明顯改善患者中醫證候表現，糾正椎-基底動脈血液動力學紊亂。本方以調督任、補腎精、逐痰瘀為法，可使元氣旺盛，氣血暢通，清陽自升，脈絡通利，頭暈頸痛等諸癥得以緩解，臨床療效顯著，值得進一步應用推廣。

［1］李長聰.通督益頸湯治療椎動脈型頸椎病氣滯血瘀證的臨床觀察［J］.北京中醫藥，2008，27(6):448-450.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:346-349.

［3］Cher LM，Chambers BR，Smidt V.Comparison of transcranial Doppler with DSA in vertebrobasilar ischaemia［J］.Clin Exp Neurol，1992，29:143-148.