當歸四逆湯加味聯合疏血通注射液治療2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥49例療效觀察

楊榮閣 張永萍

(河北省秦皇島市中醫醫院內分泌1科，河北 秦皇島 066000)

1 河北省秦皇島市婦幼保健院婦科門診，河北 秦皇島 066000

糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥是糖尿病患者出現的以肢體動脈粥樣硬化和微血管病變為主要病理改變，并出現缺血性表現的一種慢性病癥，主要累及膝以下脛腓動脈［1］，膝以下的脛動脈硬化閉塞癥的相對發病率在糖尿病者達90.00%，而非糖尿病者僅為 10.00%［1-2］，很多患者在診斷糖尿病時即已存在下肢動脈血管病變(lower-extremity arterial disease，LEAD)，并隨年齡、病程的增加而增多，有嚴重LEAD的患者不僅面臨下肢截肢的危險，而且死亡的危險也明顯增加。2013-03—2013-09，我們在糖尿病基礎治療同時，運用當歸四逆湯加味聯合疏血通注射液治療2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥49例，并與靜脈滴注前列地爾注射液治療47例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取在本院內分泌科住院確診為糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者96例，隨機分為2組。治療組49例，男25例，女24例;年齡最大66歲，最小49歲，平均 (58.1 ±6.5)歲;糖尿病病程(9.1 ±3.7)年，LEAD病程(4.1±1.5)年。對照組47例，男 24例，女 23例;年齡最大65歲，最小50歲，平均 (57.9±6.3)歲;糖尿病病程(8.9±3.5)年，LEAD 病程(3.9 ±1.7)年。2 組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 ①入選病例均符合2007年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準;下肢動脈硬化閉塞癥診斷符合中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會制訂的糖尿病肢體動脈閉塞癥診斷及療效標準(草案)［3］。

1.2.2 納入標準 ①均有下肢發涼、發麻、疼痛、間歇性跛行等癥狀，體格檢查有下肢皮膚溫度低，足背動脈搏動減弱或消失。②經下肢動脈多普勒超聲檢查證實有下肢動脈粥樣斑塊形成或閉塞。

1.2.3 排除標準 下肢皮膚潰瘍、壞疽、肝腎功能不全者及酮癥酸中毒、給藥前1周內已用其他藥物治療動脈閉塞癥等，同時排除血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性血管病。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 患者均采用常規糖尿病治療方法，在調理飲食的基礎上，繼續服用降糖藥或胰島素控制血糖，目標血糖值為空腹血糖5～7 mmol/L，餐后2 h血糖7～10 mmol/L，保持患者血脂、血壓在正常范圍。積極干預發病相關的危險因素:戒煙、戒酒，對有靜息痛者可抬高床頭，以增加下肢血流，減少疼痛，嚴禁應用其他擴張血管藥及其他止痛藥物。

1.3.2 治療組 在基礎治療的基礎上運用當歸四逆湯加味聯合疏血通注射液治療。當歸四逆湯加味藥物組成:當歸 15 g，桂枝 15 g，赤芍藥 15 g，細辛 12 g，通草 12 g，炙甘草12 g，大棗12枚，川楝子30 g，延胡索30 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服;疏血通注射液(牡丹江友搏藥業股份有限公司，國藥準字Z20010100)6 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。

1.3.3 對照組 在基礎治療的基礎上應用前列地爾注射液(哈藥集團生物工程有限公司，國藥準字H20084565)10 μg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注。

1.3.4 療程 2組均治療3周。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后踝肱指數(ABI)、凝血功能［凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)］及血脂［甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)］變化。安全性指標檢查:包括肝、腎功能、心電圖等。

1.5 療效標準 臨床療效評定參照中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會制訂的糖尿病肢體動脈閉塞癥診斷及療效標準(草案)［3］。臨床痊愈:自覺癥狀消失，肢體血循環改善，皮膚顏色、溫度，足背動脈搏動基本恢復，肢體側支循環建立，疼痛消失，彩色多普勒超聲檢查基本恢復正常;顯效:自覺癥狀明顯好轉，肢體血循環較前改善，皮膚顏色、溫度，足背動脈搏動及彩色多普勒超聲檢查均有明顯好轉;有效:自覺癥狀好轉，但肢體溫度、皮膚顏色及多普勒超聲等檢查略有改善或改善不明顯;無效:自覺癥狀改善不明顯，潰瘍壞死擴大。

1.6 統計學方法 應用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用(±s)表示，采t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2 組治療前后 ABI、PT、FIB、TG、TC 比較 見表 2。

表2 2組治療前后ABI、PT、FIB、TG、TC比較 ±s

表2 2組治療前后ABI、PT、FIB、TG、TC比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=49)對照組(n=47)治療前 治療后ABI 0.618 ±0.091 0.801 ±0.114*治療前 治療后0.621 ±0.089 0.796 ±0.127 PT(s) 11.80 ±1.03 15.90 ±4.03＊△ 11.90 ±1.06 12.10 ±1.96 FIB(g/L) 3.81 ±1.21 2.21 ±0.96＊△ 3.84 ±1.25 3.79 ±1.31 TG(mmol/L) 1.59 ±0.14 1.01 ±0.18＊△ 1.55 ±0.16 1.49 ±0.24 TC(mmol/L) 4.02 ±1.03 3.01 ±0.37＊△4.09 ±1.05 3.98 ±1.01

由表2 可見，2 組治療后 ABI、PT、FIB、TG、TC 等指標均改善，治療組治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組治療后 PT、FIB、TG、TC 與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組療效優于對照組。

3 討論

2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥在中醫學屬于筋疽、脫疽、脈痹等范疇，我們認為該病的中醫病機為消渴久病入絡，病久傷陽，陽虛則寒凝，從而血脈瘀滯、絡脈閉阻、筋脈肌膚失養，絡脈瘀阻，不通則痛，不榮則麻，久則虛實夾雜，血脈瘀滯加重，出現肢端疼痛、局部發涼等癥狀，最終可導致四肢萎廢不用或足部潰瘍，甚者截肢，正如《圣濟總錄·消渴門》指出:“消渴者……久不治，則經絡壅澀，留于肌肉，變為癰疽”。現代研究亦證實動脈硬化與PT及FIB有著密切關系［4-5］，脂代謝異常為糖尿病LEAD發病的顯著危險因素［6］，而ABI在診斷外周動脈疾病時有很好的靈敏度和特異性。基于上述有關糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥中醫病機及現代醫學研究，我們應用當歸四逆湯加味聯合疏血通注射液治療2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥，并取得了顯著療效。方中當歸辛甘溫，養血補血活血;桂枝辛甘溫，散寒通脈，二藥相須為主。白芍藥益陰和營，助當歸補血通痹;細辛直入三陰，助桂枝溫經散寒。甘草、大棗補益中氣;赤芍藥配甘草緩急止痛;通草通利血脈;川楝子與延胡索活血行氣止痛，尤以延胡索辛散溫通，“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。全方以溫為主，以通為要，有利血脈以散寒邪而止痛之功。現代藥理研究表明，當歸四逆湯有明確的抗炎、鎮痛作用［7］;能顯著延長凝血時間、凝血酶時間、降低血液黏度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性的作用［8］;可以輔助修復受損神經組織，快速緩解疼痛、麻木、感覺異常癥狀［9］。疏血通注射液可延長凝血時間，降低血小板黏附率、抑制ADP和花生四烯酸及凝血酶誘導的血小板聚集，抑制體外體內血栓，包括靜脈和動脈血栓的形成，并能溶解已經形成的動脈血栓［10-11］;可降低甘油三酯、高切黏度、低切黏度、血漿黏度及FIB，抑制血栓形成并可以溶解血栓，降低血管阻力，增加肢體血流量，從而減輕下肢疼痛等癥狀［12-13］;可以顯著改善血脂水平、頸動脈粥樣硬化斑塊面積及內中膜厚度(MT)、頸動脈血管超聲參數等［14］。

我們用當歸四逆湯加味聯合疏血通注射液治療2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者，結果顯示患者肢體疼痛、麻木等癥狀明顯減輕;同時，我們還觀察到可以使血脂及凝血功能的多項指標有明顯改善，研究結果明確提示當歸四逆湯加味聯合疏血通注射液在總體療效及改善患者的血脂、血液高凝狀態方面優于前列地爾注射液，在改善ABI方面與前列地爾注射液效果相當，證明歸四逆湯加味聯合疏血通注射液治療2型糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥及改善糖尿病患者遠期療效確切，值得臨床推廣。

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