循證醫學在急診內科臨床實習教學中的應用價值觀察

丁友建+尹莉

[摘要] 目的 探討循證醫學在急診內科臨床實習教學方面的應用價值。方法 隨機選取2011年3月～2014年3月在我院急診內科實習并且以循證醫學教育模式進行教育的學生136例作為觀察組，同時選取以傳統教學模式的實習生136例作為對照組，比較兩組教學效果。結果 觀察組采用循證醫學教育模式的效果明顯好于采用傳統教學方式的對照組，具有顯著性差異（P<0.05）。 結論 循證醫學教學模式在急診內科教學方面能提高學生的積極性，極大地幫助學生建立臨床思維模式、深入理解正確的循證醫學的理念，從而使實習生掌握循證醫學并且能在臨床實踐中熟練應用。

[關鍵詞] 循證醫學；急診內科；教學

[中圖分類號] RG642 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0101-03

循證醫學即是實證醫學，遵循科學證據，以醫療決策為核心，被贊為21世紀臨床醫學新思維，得到現代醫療界的廣泛關注[1]。循證醫學就是在最新最準確的科研信息指導下參考患者的價值以及個人意愿制定出最有效、安全、慎重的治療方式，同時做出最合適、精確的預后評估。這種醫學理念區別于傳統的經驗主義的臨床思維模式[2]。循證醫學在實習教學中應用對于實習生具有重要的意義。它能夠培養實習生最正確最科學的臨床思維方式，最快地適應臨床，為實習生以后從事臨床實踐工作打牢基礎[6]。此次實驗中我們收集了急診內科實習生的資料，分析探討神經內科臨床實習教學中循證醫學的效果。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2011年3月～2014年3月在我院急診內科實習并且以循證醫學教育模式進行教育的學生136例作為觀察組，同時選取以傳統教學模式的實習生136例作為對照組，男71例，女65例，年齡21～25歲。兩組在年齡構成、性別、實習時間、實習經驗、平時成績方面無顯著差異（P>0.05）。同時本次試驗中，實驗對象均依從性良好，并無不合格而被剔除者。

1.2方法

觀察組以循證醫學為原則，通過分析以及討論實際病歷病案的模式，予以問題充分激發學生思考以及自主學習[3]。具體實施：一個星期定期舉行一次教學查房，針對查房病歷提臨床相關問題，要求實習生課后思考如何解決問題以及解決問題的相關研究依據，定期檢查課后作業成果，評估實習生所擬定的答案及收集的依據，經過共同研究探討后運用于實際的臨床實踐中，評估預后，收集臨床實踐效果。最后要求實習生總結經驗教訓，同時帶教老師對一系列的工作進行指導性的教育及總結。對照組采用傳統的臨床醫學教學模式，主要以臨床查房、傳授經驗及臨床技能操作三個部分組成。一個星期定期舉行一次病案討論。

1.3效果分析

轉科結束后進行標準化、量化理論測試及臨床技能考核。其中臨床技能考核包括急診內科的問診、體格檢查、病案分析及硬膜外穿刺操作等。此外對學生進行教學內容興趣度及帶教老師滿意度調查。1.4統計學方法

統計分析運用SPSS 11.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較選擇t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1觀察組以及對照組學生考核結果

見表1。

2.2觀察組與對照組滿意度比較情況

從表2可知采取循證醫學教學模式的滿意度遠遠高于采取傳統教學模式的對照組，學生更加容易接受循證醫學教學模式。

3 討論

傳統醫學模式里面醫生根據患者的臨床癥狀以及自身的醫學知識、臨床經驗診斷病情以及治療患者疾病的過程[4]。很久以來， 傳統內科醫生在診斷疾病過程比較重視自己在長期臨床實踐中得到的臨床檢驗，再參照權威或者專業參考書籍的觀點，這種傳統的醫學模式在相當長的時間里取得相對較好的臨床效果[5]。不可否認臨床經驗在處理腦血管意外病方面具有一定的價值，即便如此，臨床經驗帶有主觀的非科學成分，專家的經驗看法各有不同，并沒有達成共識，這就導致內科疾病的治療方法五花八門，而其中必然有一些沒有意義甚至有危害的方法。這種憑經驗治療的方法很有可能影響臨床效果，延長治療周期，浪費醫療資源[6]。此外內科的治療方式隨著科技日新月異，神經影像、神經介入、基因診斷等技術漸漸開展將進入廣泛應用[7]。

現代循證醫學強調在決定治療方案之前需要收集統計最前沿的證據謹慎認真地提供所有最佳證據[8]。其中證據主要是臨床人體研究證據，大體分為五級。一級為隨機對照試驗的系統評價；二級為單個的但樣本量足夠大的隨機對照試驗；三級則為不用隨機方法分組的對照組；四級是不設對照組的病例觀察；最后一級為五級指的是專家的意見。國際公認的金標準為隨機對照試驗以及他的系統評價[9]。這種遵循證據的科學醫療模式現已經得到運用并且得到良好的反饋，漸漸開始在臨床教學中應用，同樣取得了非凡的效果[9]。此次實驗中探討的就是這一良好的效果。

傳統的以臨床經驗及臨床技能培訓為主的教學模式，因為其選用的教材大多已經過時，書中所收集的臨床病例多灌輸的是過時臨床經驗，缺少循證醫學所提倡的對照研究的佐證，所以學生在這種填鴨式的學習過程積極性、創新性不夠，長期如此將養成被動學習的不良習慣[10]。這固然可以培養出理論知識基礎扎實以及基本技能良好的學生，但他們進一步發展所需的創造能力低下，同時將欠缺現代醫療所重視的自習更新知識的能力[11]。現代科技一日千里，理論知識以及臨床技能醫療隨之更新，傳統的經驗教學傳遞的將可能是過時甚至錯誤的知識[12]。循證醫學轉變了傳統教育觀念，不僅重視知識的傳授，還要培養學生循證醫學、全面思考、發現問題以及科學解決問題的能力[13]。強調現代醫療更新換代的速度以及滲透循證醫學指導臨床工作的理念。急診內科的病證復雜多樣，具有難得的趣味性。故此次實驗我們利用急診內科的獨特性，指導實習生樹立準確的直觀的循證醫學理念。此前大多學生認為循證醫學不重視臨床經驗，不需要臨床基本知識以及技能，所以我們不僅需要讓學生了解循證醫學體會循證醫學，還要讓他們了解臨床經驗的不科學以及局限。不僅需要敦促學生良好掌握基礎知識，積累臨床經驗，熟練運用臨床技能，還要指導學生在實踐中融會貫通運用循證醫學。endprint

跟隨循證醫學的發展腳步，根據現代醫療模式的要求，我們應該從專業結構、課程設計、教學方法、教學成果等各個方面著手，從根本上轉變醫學教育模式。目標上要從培養知識經驗型人才轉而培養開拓創新型人才[14]。培養學生分析病歷、收集證據、分析論證證據、運用證據的能力，甚至可以創造證據。激發學生學習的積極性、創造性，轉變知識攫取模式，從獲取轉而為探究知識。最后樹立學生終身教育的理念，培養學生學習的習慣以及自學的能力[15]。我們可以從培養發現問題能力、循證能力兩方面入手。循證醫學培養模式能加強學生診斷、擬定治療計劃、判斷預后、指導復發或是預防的能力，還有利于提升學生同患者溝通的能力，最重要的是鍛煉學生的洞察力，從而得到良好的發現問題、解決問題的能力。而另外一方面即循證能力，主要是培養學生能夠有選擇地批判性地擇選出有用的醫學參考書籍以及臨床研究成果，從而綜合得出最佳證據。醫學參考文獻不可勝數，質量參差不齊。故學生應該很好地掌握文獻檢索能力以及具有較好的英語翻譯能力[16]。我們可以指導學生在具有一定統計學知識以及流行病學知識的基礎上掌握常見檢索工具，從而增加學生檢索的準確率以及全面性。實習生掌握循證醫學的思維方式和實踐運用技巧就能化被動學習為主動學習，這將使其終身受益。

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（收稿日期：2014-05-16）endprint

跟隨循證醫學的發展腳步，根據現代醫療模式的要求，我們應該從專業結構、課程設計、教學方法、教學成果等各個方面著手，從根本上轉變醫學教育模式。目標上要從培養知識經驗型人才轉而培養開拓創新型人才[14]。培養學生分析病歷、收集證據、分析論證證據、運用證據的能力，甚至可以創造證據。激發學生學習的積極性、創造性，轉變知識攫取模式，從獲取轉而為探究知識。最后樹立學生終身教育的理念，培養學生學習的習慣以及自學的能力[15]。我們可以從培養發現問題能力、循證能力兩方面入手。循證醫學培養模式能加強學生診斷、擬定治療計劃、判斷預后、指導復發或是預防的能力，還有利于提升學生同患者溝通的能力，最重要的是鍛煉學生的洞察力，從而得到良好的發現問題、解決問題的能力。而另外一方面即循證能力，主要是培養學生能夠有選擇地批判性地擇選出有用的醫學參考書籍以及臨床研究成果，從而綜合得出最佳證據。醫學參考文獻不可勝數，質量參差不齊。故學生應該很好地掌握文獻檢索能力以及具有較好的英語翻譯能力[16]。我們可以指導學生在具有一定統計學知識以及流行病學知識的基礎上掌握常見檢索工具，從而增加學生檢索的準確率以及全面性。實習生掌握循證醫學的思維方式和實踐運用技巧就能化被動學習為主動學習，這將使其終身受益。

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（收稿日期：2014-05-16）endprint