早產兒喂養不耐受影響因素分析及對策

黃綺文+熊佳華+陳少藩

[摘要] 目的 探討早產兒喂養不耐受的影響因素及相關對策。 方法 將51例喂養不耐受早產兒設為觀察組，隨機選擇同期非喂養不耐受早產兒52例作為對照組，對上述兩組的臨床資料進行回顧性分析。 結果 兩組早產兒在出生體重、胎齡大小、開奶時間、宮內窘迫、是否使用氨茶堿及胃出血等方面有差異（P<0.05），表明喂養不耐受與上述因素相關。 結論 早產兒喂養不耐受與多種因素相關，及早開奶、早期微量喂養、緩慢增加喂奶量、注意喂奶方式和途徑、刺激排便、及時處理腹脹、進行相應的藥物干預以及應用微生態制劑，有利于改善早產兒胃腸道喂養的耐受性。

[關鍵詞] 早產兒；喂養不耐受；影響因素

[中圖分類號] R722.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）12-31-05

早產兒又稱為未成熟兒，是一個特殊的群體，其自身組織器官發育不成熟，出生后往往面臨著嚴峻的考驗，特別是胃腸道的分泌、消化吸收、動力、免疫功能極不成熟，喂養后容易出現喂養不耐受，不僅影響基礎疾病的恢復，還會延長住院時間，降低新生兒的存活率和生活質量[1]。近年來，關于早產兒喂養不耐受的報道逐漸增多，喂養問題也已經成為早產兒臨床管理中最具挑戰性的內容之一，為了探討喂養不耐受的影響因素和相關對策，本研究對2011年6月～2012年12月我院新生兒科住院的早產兒的臨床資料進行分析和總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年6月我院共收治低于36周入住新生兒科早產兒128例，其中男68例，女50例，胎齡28+2～36周，出生體重為1100～2450g。128例早產兒中，共發生喂養不耐受51例（39.84%），將此組設為觀察組。隨機選擇同期非喂養不耐受早產兒52例作為對照組，對兩組進行病例對照研究。早產兒的喂養方法均按照中華醫學會兒科分會新生兒學組制定的早產兒管理指南中所述的營養支持進行[2]，觀察組和對照組在喂養方法、性別等多方面比較無顯著差異，具有可比性（P>0.05）。對兩組早產兒干預前都取得了家屬的知情同意，并簽訂了知情同意書。

1.2 早產兒喂養不耐受判定標準

參照《實用新生兒學》的診斷標準[3]，符合下列情況之一，考慮為喂養不耐受：（1）喂奶后胃食管返流，頻繁嘔吐，嘔吐次數≥3次/d；（2）奶量不增加或減少>3d；（3）回抽出咖啡樣物，大便潛血陽性；（4）殘余奶超過30%或大于2mL/kg；（5）腹脹，24h腹圍增加1.5cm伴有腸型；（6）體質量不增，10d后<15g/d等。

1.3 納入及排除標準

入選標準：胎齡<36周；出生體質量<2500g；出生12h內入院或在本院出生，住院時間14d以上。排除標準：入院時間≤7d；消化道畸形、嚴重的先天發育異常；壞死性小腸結腸炎；復雜性先天性心臟病；未經開奶即死亡及放棄治療者。

1.4 統計學方法

本組中數據采用SPSS13.0軟件，對所收集資料進行單因素分析，率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

3 討論

早產兒作為發育不成熟、脆弱的特殊群體，胃腸功能不成熟，胃腸激素水平低下，易出現喂養不耐受。目前，國內外關于喂養不耐受危險因素的報道較多，研究結果不盡相同，在本組資料中，128例早產兒共有51例出現喂養不耐受，發生率為發生率為39.84%，高于國外報道的25%發病率[4]，也高于國內李青霞等[5]報道的30%，究其原因，可能與本組樣本量較少等因素有關，與國際上對喂養不耐受尚缺乏統一的定義也有一定相關性。

3.1 喂養不耐受的相關因素分析

分析喂養不耐受的原因，并給予針對性處理十分重要，可提高早產兒的存活率，縮短住院時間。本文中經單因素分析篩選出早產兒喂養不耐受的影響因素包括：出生體重、胎齡大小、開奶時間、宮內窘迫、是否使用氨茶堿及胃出血等，與國內諸多報道[5-7]基本一致。

3.1.1 胎齡、出生體重與喂養不耐受 早產兒/低出生體重兒胃腸道消化酶活性低，平滑肌發育不成熟，胃腸激素水平低，激素調節水平差，喂養不耐受在胎齡小、低出生體重早產兒的發生率較高，其主要病理生理基礎為胃腸道功能的不成熟。研究表明：小于32周早產兒無清晰可見的移動性運動復合波（MMC），而MMC是推進食物前進的動力，隨著胃竇部和十二指腸協調運動的不斷完善，到33～34周時，MMC才規律出現[8]，這也是喂養不耐受多發生在胎齡小、出生體重低的早產兒的原因之一。裴懷騰等[9]報道：胎齡、體重是新生兒喂養不耐受的保護性因素，胎齡、體重越大的新生兒，發生喂養不耐受的機率越低。陳政報道：胎齡越小，出生體重越低，胃腸功能成熟程度越低的早產兒，喂養不耐受發生率越高。在本文中也可看出，兩組中胎齡、出生體重各指標不同，喂養不耐受發病率有顯著性差異（P<0.05），表明胎齡、出生體重與喂養不耐受密切相關。

3.1.2 開奶時間與喂養不耐受 開奶時間是早產兒喂養的重點問題，BOON等研究指出：開奶時間是喂養不耐受的唯一危險因素，新生兒生后4、24、48h開始喂養，其喂養不耐受的可能性分別為44.6%、59.4%、73.2%，說明早期開奶對胃腸喂養有更好的耐受性。董梅等[12]對早產兒不同開奶時間參數比較研究發現：早開奶組的住院時間明顯少于晚開奶組，強調及早開奶。及早開奶能有效激活胃腸動力，促進各種調節激素釋放，有利于早產兒胃腸道消化及動力功能的改善，使胃腸功能成熟更快，可在一定程度上預防喂養不耐受。在本文中也可以看出，兩組早產兒開奶時間<72h的發病率與≥72h的發病率比較有統計學意義（P<0.05），表明開奶時間是喂養不耐受的危險因素。

3.1.3 宮內窘迫與喂養不耐受 馬彩嬪[13]報道：宮內窘迫是早產兒喂養不耐受的危險因素。徐婧[14]報道：存在宮內窘迫的早產兒喂養不耐受的發病率高達83.3%，明顯高于無宮內窘迫的早產兒40.4%（P<0.05）。在本文中也可以看出，兩組中有宮內窘迫的發病率為68.29%，無宮內窘迫的發病率為37.10%（P<0.05）。以上情況均表明，宮內窘迫是喂養不耐受的危險因素。究其原因，可能與宮內窘迫時會引起機體的防御性反射，血液重新分配，首先滿足心、腦、肺、腎等器官的血液供應，腸道血流量減少，腸蠕動減慢等有關，也可能與胃腸激素分泌異常有關，確切機制還需要進一步研究和探討。endprint

3.1.4 氨茶堿與喂養不耐受 謝彥奇等[15]報道：氨茶堿是影響極低出生體重兒喂養不耐受的危險因素，在本文中也可看出，是否氨茶堿與喂養不耐受密切相關，其影響胃腸喂養可能為藥物本身的因素。氨茶堿具有松弛胃腸道平滑肌，降低胃腸道蠕動的藥理作用，其具有較強堿性，使用后會刺激胃腸道，出現惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，出現喂養不耐受。

3.1.5 胃出血與喂養不耐受 陸彩霞[7]研究表明：胃出血是喂養不耐受的危險因素，胃出血組與無胃出血組進行比較，其全腸道營養的日齡明顯高于無胃出血組（P<0.05）。楊嘉琛[6]報道：喂養不耐受與胃出血有關，胃出血時可能會對胃黏膜的完整性及MMC造成影響，從而使早產兒出現喂養不耐受。在本文中也可以看出，兩組早產兒有胃出血的喂養不耐受發病率為78.95%，無胃出血的發病率為42.85%（P<0.05），均略高于楊嘉琛報道（68.2%，34.4%），可能與樣本量較少以及樣本較為集中等因素有關。早產兒出現胃出血時及時進行處理，最終可過渡到全腸道喂養。

3.2 早產兒喂養不耐受的綜合防治措施

3.2.1 及早開奶，早期微量喂養，緩慢增加喂奶量 及早開奶，盡量母乳喂養有助于早產兒早日實現足量的全胃腸道喂養。近年來，隨著對早產兒營養研究的深入，大量研究認為[6-7、16]早期喂養（生后24h內）對早產兒胃腸道成熟有較大意義，能促進胃腸激素的分泌，加強胃腸道動力，促進正常菌群的建立，且并不增加喂養并發癥的發生率。對于不能很快喂養耐受足量的早產兒，提倡早期微量喂養，以促進胃腸道結構完整性，促進腸蠕動及胃腸激素的分泌，完善胃腸道功能。對早產兒奶類而言，母乳喂養是首選，不能進行母乳喂養者，應采用早產兒配方乳。有學者研究表明，深度水解蛋白奶粉對改善喂養不耐受有一定的作用[17]，但仍需要進行進一步研究。對于胎齡≤32周，體重≤1500g的早產兒，奶量從0.5～1mL/次開始，每2h 1次，以母乳或1/2配方奶逐漸過渡到全奶，然后根據早產兒的情況，逐漸增加喂奶量。

3.2.2 注意喂養方式和途徑 李小燕[18]報道：喂養方式選擇經口胃管，奶液不經鼻腔進入胃內，早產兒較易于接受，不易哭鬧，不易發生嘔吐，可減少窒息的危險。管飼前需要回抽胃液，對有無殘余奶量及殘余的奶量多少進行觀察。向胃內用注射器打奶時速度應大于10min為佳，也可用微量輸液泵通過胃管進行每次20～30min的持續間斷注入，同時應注意管道的清潔與維護。喂奶時應選擇合適的奶頭，奶眼大小適中，奶溫適宜，喂奶時使奶液充滿奶頭，避免吸入過多空氣。喂奶后，注意將早產兒頭肩抬高30°，右側臥位，頭偏向一側，輕拍其后被，以防止胃-食管返流。

3.2.3 進行非營養性吸吮和撫觸 非營養性吸吮可以加快吸吮反射的成熟，促進胃腸動力及胃腸功能的成熟，還能調節胃腸激素水平，促進胃泌素和胃動素的分泌，加快胃排空速度，提高喂養耐受性。撫觸可增進新生兒的生理成長和神經系統反應，增加其對外在環境的認知。曹靜等[19]報道：撫觸可使胃泌素和胰島素明顯增加，使體內啡肽的釋放增加，促進生長激素的分泌。侯秀月[20]報道：新生兒撫觸可改善喂養不耐受癥狀，增加日排便次數，盡早達到全胃腸喂養的時間。

3.2.4 刺激排便，及時處理腹脹 排便不暢可加重喂養不耐受，延長喂養不耐受時間，還可加重新生兒黃疸。廉偉林[21]報道：刺激排便結合非營養性吸吮可縮短腹脹時間，使早產兒胃潴留量明顯減少。一般來說，對于胎便排出不暢或延遲的早產兒，可使用開塞露灌腸，10mL/次，每日2次，應用3～5d。腸蠕動緩慢，排便無力時，可給予腹部按摩，以促進腸蠕動，促使胃腸激素水平增高。早產兒出現腹脹，應進行胃腸減壓、肛管排氣，以改善消化功能，消除腹脹。如早產兒有進行性腹脹，應拍攝腹部平片，以排除壞死性小腸結腸炎。

3.2.5 藥物干預 根據早產兒具體情況可適當應用潘多立酮等藥物進行干預。潘多立酮為多巴胺受體拮抗劑，可增強胃、十二指腸運動，促進胃排空，還可協調幽門收縮，緩解早產兒胃食管返流情況，但應注意其有產生錐體外系反應的副作用[22]。

3.2.6 微生態制劑的應用 微生態制劑能直接補充早產兒胃腸道內有益的生理菌群，刺激腸道蠕動，改善消化吸收，促進胃腸功能的成熟；還可降低膽紅素水平，預防抗生素相關性腹瀉。目前，臨床上常用的為枯草桿菌、腸球菌二聯活菌多維顆粒劑（即媽咪愛），12h/次，1g/次，應用7～10d。

總之，喂養不耐受是一種由多種因素引起的癥候群，其發生與早產兒出生體重、胎齡大小、開奶時間、宮內窘迫、是否使用氨茶堿及胃出血等相關，分析早產兒喂養不耐受的原因，并給與針對性處理如及早開奶、早期微量喂養、緩慢增加喂奶量、注意喂奶方式和途徑、刺激排便、及時處理腹脹、進行相應的藥物干預、應用微生態制劑等有利于改善早產兒胃腸道喂養的耐受性。

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