終止妊娠時機對妊娠期糖尿病妊娠結局的影響

杜丹+潘東娜+劉湘暉

[摘要] 目的 探討終止妊娠時間對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響，為臨床治療提供相應依據。 方法 回顧性分析我院2011年9月～2013年9月502例GDM患者，將患者按終止妊娠時間分為A、B、C組，A組125例患者37～38周；B組255例患者38～40周；C組122例患者40周以后。比較三組GDM患者并發癥發生率以及圍生兒結局。 結果 三組患者血糖控制良好，剖宮產率無明顯差異（P>0.05）。A、B組間妊娠期并發癥比較無明顯差異（P>0.05），C組妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫發生率則顯著性升高（P<0.05）。C組巨大兒發生率顯著升高（P<0.05），三組患者FGR、NRDS、新生兒畸形、新生兒窒息、新生兒低血糖發生率方面無顯著性差異。 結論 妊娠期嚴格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠結局，血糖控制良好的GDM患者選擇在38～40周終止妊娠可以降低母嬰并發癥。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿病；終止妊娠；妊娠結局

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）12-25-04

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）在婦產科較為常見，是指妊娠前沒有糖尿病或糖耐量異常，但是在妊娠期首次發現或發生的糖尿病的病癥。研究顯示，盡管GDM患者分娩后血糖可能恢復正常，但GDM孕產婦也會成為2型糖尿病的高危人群；此外，孕產婦的孕期血糖若未控制則會出現妊娠期高血壓、羊水過多、酮癥酸中毒等并發癥、早產的概率也會明顯增多，甚至出現自然流產[1]。目前，針對GDM的治療方法較為系統和全面，包括健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療以及心理治療等諸多方面，在治療GDM中取得一定療效[2]。而適時終止妊娠將可以最大限度地降低GDM對母嬰的危害，本研究將觀察不同終止妊娠時間對GDM妊娠結局的影響，為臨床治療提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011年9月～2013年9月502例GDM患者，全部患者均按診斷標準確診。將患者按分娩時間分為A、B、C組。A組患者125例，年齡21～42歲，平均（28.6±6.2）歲，平均產次（1.6±0.3）次，37～38周終止妊娠；B組患者255例，年齡22～39歲，平均（28.2±5.8）歲，平均產次（1.3±0.5）次，38～40周終止妊娠；C組患者122例，年齡21～40歲，平均（29.2±4.8）歲，平均產次（1.1±0.7）次，40周以后終止妊娠。一般臨床資料顯示三組孕婦無其他嚴重臟器官疾病、遺傳疾病或者內分泌疾病。統計數據表明三組患者一般臨床資料（年齡、病情、營養狀況等）差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 妊娠期糖尿病（GDM）的診斷 GDM的診斷標準和方法[3]：（1）有條件的醫療機構，在妊娠24～28周及以后，應對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進行75g OGTT。OGTT的方法：OGTT前1日晚餐后禁食至少8h至次日晨（最遲不超過上午9時），OGTT試驗前連續3日正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內口服含75g葡萄糖的液體300mL，分別抽取服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含有氟化鈉的試管中采取葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。75g OGTT的診斷標準：空腹及服糖后1、2h的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。（2）醫療資源缺乏地區，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75g OGTT；而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者，應盡早做75g OGTT；FPG<4.4mmol/L，可暫不行75g OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊娠晚期重復OGTT。

未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在28周以后，建議初次就診時進行75g OGTT或FPG檢查。

1.2.2 GDM治療方案 本研究中均采取多種方法聯合治療GDM患者。飲食控制很重要，理想的飲食控制目標：既能保證和提供妊娠期間熱量和營養需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現，保證胎兒正常生長發育。多數GDM患者經合理飲食控制和適當運動治療，均能控制血糖在滿意范圍。GDM患者每日的飲食攝入總量為30～35kCal/kg（標準體重），其中，蛋白質的攝入量占總熱卡20%～25%，碳水化合物占50%～60%，脂肪占25%～30%。飲食控制后2周內血糖水平不達標GDM患者加胰島素治療。短效胰島素采用三餐前皮下注射，根據血糖水平從小劑量開始并逐漸增量使GDM患者血糖水平達到標準。血糖水平穩定的非住院孕婦每周至少復診一次，每次血糖監測至少包括清晨空腹及早餐后2h血糖。住院孕婦則根據病情需要每天監測血糖至少4次。妊娠期血糖控制滿意標準[3]：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L；餐前30min血糖：3.3～5.3mmol/L；餐后2h血糖：4.4～6.7mmol/L；夜間血糖（0點血糖）：4.4～6.7mmol/L。血糖值高或飲食控制不理想者予正規胰島素治療。

1.3 臨床觀察指標

記錄A、B、C三組GDM患者并發癥：妊娠期高血壓、羊水過多、酮癥酸中毒、泌尿系統感染及胎兒窘迫、產后出血等發生率；記錄A、B、C三組GDM患者圍生兒結局：胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）、新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，NRDS）、死胎、新生兒低血糖、新生兒畸形及巨大兒新生兒窒息發生率。endprint

1.4 統計學分析

本組病例數據均采用統計學分析軟件SPSS16.0進行分析，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者剖宮產率比較

502例患者經過系統治療后，產前血糖全部控制在正常范圍。三組患者剖宮產率分別為39.20%（49/125）、35.69%（91/255）、44.26%（54/122），三組比較，x2=2.58，P>0.05。

2.2 GDM患者并發癥比較

2.3 GDM患者圍生兒結局比較

3 討論

GDM）是因為絕對或相對胰島素分泌不足導致的以糖代謝紊亂、繼發脂肪和蛋白質代謝障礙以及多種急慢性并發癥的臨床綜合征。研究顯示，GDM嚴重威脅母嬰健康，不僅可能導致孕婦死亡，也易引起胎兒窘迫甚至胎死宮內[4-6]。一項針對加拿大安大略省的人口隊列研究顯示，GDM發病率在過去14年間翻了一倍，圍產期結局卻沒有有效地改善，嚴重危害母嬰健康，造成社會極大的負擔[7]。Segregur等[8]研究認為GDM患者與正常孕婦比較，巨大兒、新生兒并發癥、低Apgar評分與產褥期并發癥發生率更高。大多數學者認為，胎兒并發癥主要是由于高血糖引起，因此對孕婦進行糖尿病早期篩查，早期干預治療GDM可明顯降低對母嬰的影響并改善妊娠期糖尿病的預后。GDM通常發生在妊娠中期，24～28周時出現抗胰島素分泌高峰，因此這時候是GDM最佳篩查時期。Cosson等[9]報道GDM篩查與母嬰預后密切相關，早期診治GDM可顯著改善母嬰的預后。

目前，早期篩查與飲食、運動、藥物、心理等諸多治療方案在GDM中已經取得一定療效，然而及時終止妊娠仍然是GDM治療的重要部分[10]。一般認為，GDM患者推遲到預產期之后分娩，其并發癥及對圍生兒預后的危害會進一步加重[11]。日本學者Sugiyama[12]對893名輕度GDM患者的研究則證實，血糖控制良好的GDM患者大胎齡兒并發癥顯著低于小胎齡兒。因此，根據GDM患者的病情、孕周以及胎兒宮內狀況等評估母嬰情況，在母親與圍產兒安全之間取得平衡，把握好終止妊娠時機可顯著降低母嬰并發癥發生率。

本研究中，將502例GDM患者按妊娠終止時間分為三組，A組37～38周終止，B組38～40周終止，C組40周以后終止。三組患者經過系統治療，血糖控制良好，剖宮產率無明顯差異。A、B組間妊娠期并發癥比較無明顯差異，而延遲分娩的C組妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫發生率則顯著性升高。圍產兒并發癥的研究顯示，延遲分娩則會導致巨大兒發生率顯著升高，三組患者FGR、新生兒畸形、新生兒窒息、新生兒低血糖發生率方面無顯著性差異。A組發生3例新生兒呼吸窘迫綜合征，雖然三組患者比較差異無統計學意義，但由于NRDS是嚴重的圍產兒并發癥，作者認為還是應該盡量避免。因此，妊娠期嚴格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠結局，應根據患者病情選擇適當的時機終止妊娠。本研究顯示，血糖控制良好的GDM患者選擇在38～40周終止妊娠可以降低母嬰并發癥。

綜上所述，妊娠糖尿病適時終止妊娠，對降低孕產婦并發癥發生率及改善預后具有重要意義。對于早發型妊娠期糖尿病，胎兒宮內狀況良好，但胎兒不成熟的，施以規范的個體化的期待治療是可行的。

[參考文獻]

[1] Ben HA，Yogev Y，Hod M.Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with type 2 diabetes[J]. Diabet Med，2004，21（2）：103-113.

[2] 馬毅，韓延華，吳效科，等.妊娠期糖尿病的治療進展[J].中國全科醫學，2006，9（20）：1736-1737.

[3] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：77-78.

[4] 魏寶霞，劉曉梅，徐曉華，等.妊娠期糖尿病的治療對妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健，2011，26（34）：5300-5301.

[5] 白亞玲，陳宏宇，李玉玲，等.妊娠期糖尿病干預對圍產結局的影響[J].中國婦幼保健，2011，26（16）：2456-2458.

[6] 鄒阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期診斷及治療對妊娠結局的影響[J].醫學研究雜志，2011，40（9）：84-87.

[7] Feig DS，Hwee J，Shah BR.Trends in Incidence of Diabetes in Pregnancy and Serious Perinatal Outcomes：A Large，Population-Based Study in Ontario，Canada，1996-2010[J].Diabetes Care，2014，[Epub ahead of print].

[8] Segregur J，Bukovi? D，Milinovi? D，et al.Fetal macrosomia in pregnant women with gestational diabetes[J].Coll Antropol，2009，33（4）：1121-1127.

[9] Cosson E，Benchimol M，Carbillon L，et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes[J].Diabetes Metab，2006，32（2）：140.

[10] 鄒阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期診斷及治療對妊娠結局的影響[J].醫學研究雜志，2011，40（9）：84-87.

[11] 關茜文，金鎮，王偉，等.不同孕期終止妊娠對妊娠期糖尿病圍生兒結局的影響[J].中國婦科與產科雜志，2005，21（5）：288-290.

[12] Sugiyama T，Metoki H，Hamada H，et al.Retrospective multi-institutional study of treatment for mild gestational diabetes in Japan[J].Diabetes Res Clin Pract， 2014，103（3）：412-418.

（收稿日期：2014-03-28）endprint

1.4 統計學分析

本組病例數據均采用統計學分析軟件SPSS16.0進行分析，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者剖宮產率比較

502例患者經過系統治療后，產前血糖全部控制在正常范圍。三組患者剖宮產率分別為39.20%（49/125）、35.69%（91/255）、44.26%（54/122），三組比較，x2=2.58，P>0.05。

2.2 GDM患者并發癥比較

2.3 GDM患者圍生兒結局比較

3 討論

GDM）是因為絕對或相對胰島素分泌不足導致的以糖代謝紊亂、繼發脂肪和蛋白質代謝障礙以及多種急慢性并發癥的臨床綜合征。研究顯示，GDM嚴重威脅母嬰健康，不僅可能導致孕婦死亡，也易引起胎兒窘迫甚至胎死宮內[4-6]。一項針對加拿大安大略省的人口隊列研究顯示，GDM發病率在過去14年間翻了一倍，圍產期結局卻沒有有效地改善，嚴重危害母嬰健康，造成社會極大的負擔[7]。Segregur等[8]研究認為GDM患者與正常孕婦比較，巨大兒、新生兒并發癥、低Apgar評分與產褥期并發癥發生率更高。大多數學者認為，胎兒并發癥主要是由于高血糖引起，因此對孕婦進行糖尿病早期篩查，早期干預治療GDM可明顯降低對母嬰的影響并改善妊娠期糖尿病的預后。GDM通常發生在妊娠中期，24～28周時出現抗胰島素分泌高峰，因此這時候是GDM最佳篩查時期。Cosson等[9]報道GDM篩查與母嬰預后密切相關，早期診治GDM可顯著改善母嬰的預后。

目前，早期篩查與飲食、運動、藥物、心理等諸多治療方案在GDM中已經取得一定療效，然而及時終止妊娠仍然是GDM治療的重要部分[10]。一般認為，GDM患者推遲到預產期之后分娩，其并發癥及對圍生兒預后的危害會進一步加重[11]。日本學者Sugiyama[12]對893名輕度GDM患者的研究則證實，血糖控制良好的GDM患者大胎齡兒并發癥顯著低于小胎齡兒。因此，根據GDM患者的病情、孕周以及胎兒宮內狀況等評估母嬰情況，在母親與圍產兒安全之間取得平衡，把握好終止妊娠時機可顯著降低母嬰并發癥發生率。

本研究中，將502例GDM患者按妊娠終止時間分為三組，A組37～38周終止，B組38～40周終止，C組40周以后終止。三組患者經過系統治療，血糖控制良好，剖宮產率無明顯差異。A、B組間妊娠期并發癥比較無明顯差異，而延遲分娩的C組妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫發生率則顯著性升高。圍產兒并發癥的研究顯示，延遲分娩則會導致巨大兒發生率顯著升高，三組患者FGR、新生兒畸形、新生兒窒息、新生兒低血糖發生率方面無顯著性差異。A組發生3例新生兒呼吸窘迫綜合征，雖然三組患者比較差異無統計學意義，但由于NRDS是嚴重的圍產兒并發癥，作者認為還是應該盡量避免。因此，妊娠期嚴格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠結局，應根據患者病情選擇適當的時機終止妊娠。本研究顯示，血糖控制良好的GDM患者選擇在38～40周終止妊娠可以降低母嬰并發癥。

綜上所述，妊娠糖尿病適時終止妊娠，對降低孕產婦并發癥發生率及改善預后具有重要意義。對于早發型妊娠期糖尿病，胎兒宮內狀況良好，但胎兒不成熟的，施以規范的個體化的期待治療是可行的。

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1.4 統計學分析

本組病例數據均采用統計學分析軟件SPSS16.0進行分析，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者剖宮產率比較

502例患者經過系統治療后，產前血糖全部控制在正常范圍。三組患者剖宮產率分別為39.20%（49/125）、35.69%（91/255）、44.26%（54/122），三組比較，x2=2.58，P>0.05。

2.2 GDM患者并發癥比較

2.3 GDM患者圍生兒結局比較

3 討論

GDM）是因為絕對或相對胰島素分泌不足導致的以糖代謝紊亂、繼發脂肪和蛋白質代謝障礙以及多種急慢性并發癥的臨床綜合征。研究顯示，GDM嚴重威脅母嬰健康，不僅可能導致孕婦死亡，也易引起胎兒窘迫甚至胎死宮內[4-6]。一項針對加拿大安大略省的人口隊列研究顯示，GDM發病率在過去14年間翻了一倍，圍產期結局卻沒有有效地改善，嚴重危害母嬰健康，造成社會極大的負擔[7]。Segregur等[8]研究認為GDM患者與正常孕婦比較，巨大兒、新生兒并發癥、低Apgar評分與產褥期并發癥發生率更高。大多數學者認為，胎兒并發癥主要是由于高血糖引起，因此對孕婦進行糖尿病早期篩查，早期干預治療GDM可明顯降低對母嬰的影響并改善妊娠期糖尿病的預后。GDM通常發生在妊娠中期，24～28周時出現抗胰島素分泌高峰，因此這時候是GDM最佳篩查時期。Cosson等[9]報道GDM篩查與母嬰預后密切相關，早期診治GDM可顯著改善母嬰的預后。

目前，早期篩查與飲食、運動、藥物、心理等諸多治療方案在GDM中已經取得一定療效，然而及時終止妊娠仍然是GDM治療的重要部分[10]。一般認為，GDM患者推遲到預產期之后分娩，其并發癥及對圍生兒預后的危害會進一步加重[11]。日本學者Sugiyama[12]對893名輕度GDM患者的研究則證實，血糖控制良好的GDM患者大胎齡兒并發癥顯著低于小胎齡兒。因此，根據GDM患者的病情、孕周以及胎兒宮內狀況等評估母嬰情況，在母親與圍產兒安全之間取得平衡，把握好終止妊娠時機可顯著降低母嬰并發癥發生率。

本研究中，將502例GDM患者按妊娠終止時間分為三組，A組37～38周終止，B組38～40周終止，C組40周以后終止。三組患者經過系統治療，血糖控制良好，剖宮產率無明顯差異。A、B組間妊娠期并發癥比較無明顯差異，而延遲分娩的C組妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫發生率則顯著性升高。圍產兒并發癥的研究顯示，延遲分娩則會導致巨大兒發生率顯著升高，三組患者FGR、新生兒畸形、新生兒窒息、新生兒低血糖發生率方面無顯著性差異。A組發生3例新生兒呼吸窘迫綜合征，雖然三組患者比較差異無統計學意義，但由于NRDS是嚴重的圍產兒并發癥，作者認為還是應該盡量避免。因此，妊娠期嚴格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠結局，應根據患者病情選擇適當的時機終止妊娠。本研究顯示，血糖控制良好的GDM患者選擇在38～40周終止妊娠可以降低母嬰并發癥。

綜上所述，妊娠糖尿病適時終止妊娠，對降低孕產婦并發癥發生率及改善預后具有重要意義。對于早發型妊娠期糖尿病，胎兒宮內狀況良好，但胎兒不成熟的，施以規范的個體化的期待治療是可行的。

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[7] Feig DS，Hwee J，Shah BR.Trends in Incidence of Diabetes in Pregnancy and Serious Perinatal Outcomes：A Large，Population-Based Study in Ontario，Canada，1996-2010[J].Diabetes Care，2014，[Epub ahead of print].

[8] Segregur J，Bukovi? D，Milinovi? D，et al.Fetal macrosomia in pregnant women with gestational diabetes[J].Coll Antropol，2009，33（4）：1121-1127.

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[10] 鄒阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期診斷及治療對妊娠結局的影響[J].醫學研究雜志，2011，40（9）：84-87.

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[12] Sugiyama T，Metoki H，Hamada H，et al.Retrospective multi-institutional study of treatment for mild gestational diabetes in Japan[J].Diabetes Res Clin Pract， 2014，103（3）：412-418.

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