3D-CTA與3D-DSA在破裂腦動脈瘤介入治療中的對比研究

孫曉輝 羅唯師 王 墨 林勁芝 張 勇

廣東省第二人民醫院神經外科 廣州 510317

腦動脈瘤破裂出血所導致的自發性蛛網膜下腔出血的早期診斷、早期介入致密栓塞治療在目前三維CT血管造影（3D-CT angiography，3D-CTA）和三維數字減影血管造影（3D-digitai subtraction angiography，3D-DSA）技術支持下成為可能。我們收集51例急診蛛網膜下腔出血患者，第一時間經CTA明確斷診腦動脈瘤后，早期行DSA全腦血管造影并三維重建，再行血管內介入栓塞治療后對比分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010—2012年收治的51例急性蛛網膜下腔出血患者，男26例，女25例；年齡22～69歲，平均45.5歲。入院急診即行頭部CTA掃描證實為動脈瘤破裂出血，全部患者腦血管造影（DSA）檢查并三維重建，除外1例未發現動脈瘤，其余患者均在入院后72h內完成血管內介入栓塞治療。

1.2 臨床表現 51例患者中表現為單純自發性SAH 37例，合并腦室內出血和腦內血腫14例，伴頭痛、惡心、嘔吐20例，不同程度意識障礙30例，單側動眼神經麻痹9例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級25例，Ⅲ級8例，Ⅳ級6例。

1.3 CTA掃描及處理 PHILIPS公司16排螺旋CT掃描儀，先常規平掃，掃描范圍以OM線為掃描基線，螺距0.75 mm，層厚1mm。使用高壓注射器非離子造影劑，總量70～95mL，注射速度3.0～4.0mL／s。圖像后處理使用工作站行最大密度投影 MIP（maximum intensity projection）和容積從建VR（volume rendering）并結合多平面從建 MPR（mutiplanar reformation）。可反映動脈瘤的特征，如形狀、位置、瘤頸的寬度與載瘤動脈的關系，周圍有無穿支血管以及動脈瘤與周圍其他組織結構的關系，如視神經、顱底骨結構等關系形成三維重建圖像。

1.4 DSA掃描及處理 使用飛利浦平板數字減影血管造影機，配以MARK V PROVIS高壓注射器，全腦血管造影術，椎動脈流速4mL／s，壓力150kPa，總量6mL；頸內動脈流速5mL／s，壓力150kPa，總量7mL。三維重建為機器C型臂旋轉，以6幅／s速度采集連續信號，注入造影劑流率：頸內動脈3mL／s，總量15mL，椎動脈2mL／s，總量12mL。采用本機自帶工作站，固定3D采集序列處理重建。

1.5 手術方法 全腦血管造影51例，其中介入栓塞治療50例。采用Seldinger技術股動脈穿刺置入6F動脈鞘，5F單彎導管配“黑泥鰍”導絲，對左、右頸內動脈，椎動脈行全腦血管造影，3D血管重建明確動脈瘤位置、形態后，選取最佳工作角度，制作“路途”，使用Echelon-10、Echelon-14等微導管，頭端塑型，易于送入瘤腔；結合動脈瘤測量徑值選擇使用合適的GDC或EDC彈簧圈栓塞，其中8例輔以支架，3例球囊（remodeling）保護技術。

1.6 統計學分析 用SPSS 13.0統計軟件進行分析，比較CTA與DSA靈敏性和準確性，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

51例患者中CTA檢查發現52個動脈瘤，包括2例多發動脈瘤。其中前交通及大腦前動脈動脈瘤15個，頸內動脈10個，后交通動脈瘤17個，大腦中動脈瘤8個，椎基底動脈動脈瘤2個。DSA檢查發現53個，其中頸內動脈12個，其余同CTA。動脈瘤大?。鹤钚?.47mm×1.64mm×2.02 mm，最大32.51mm×23.61mm×19.55mm。

栓塞情況：根據2個垂直投射面上進行血管造影時的液態對比劑分布為基礎的6級分級系統評判：0級為動脈瘤完全閉塞；1級：動脈瘤栓塞體積≥90%；2級：動脈瘤栓塞70%～89%；3級：動脈瘤栓塞50%～69%；4級：動脈瘤栓塞25%～49%；5級：動脈瘤栓塞＜25%［1］。53個動脈瘤栓塞后0級45個，1級8個。術中破裂2例，腦梗死6例。

2種方法對檢出動脈瘤情況及靈敏性、準確性對照見表1。3D-CTA與3D-DSA的靈敏性、準確性對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 3D-CTA、3D-DSA檢出動脈瘤情況及靈敏性、準確性對比

兩種檢查方法對瘤體、瘤頸顯示效果比較見表2。頸內動脈部動脈瘤3D-DSA較3DCTA顯示較佳（P＜0.05），其他部位無明顯差異（P＞0.05）。

表2 同部位3D-CTA、3D-DSA對瘤頸、瘤體顯示效果對比

2種檢查臨床特點及實用價值比較見表3。結果顯示3DCTA在價格、檢查及后處理時間、創傷性、顱底結構顯示方面有優勢，但對動脈瘤穿支血管顯示3D-DSA較3D-CTA佳。

表3 2種腦血管影像檢查方法臨床特點及實用價值比較

3 討論

自發性SAH患者的早期診斷、早期治療可以降低病死率和致殘率。DSA一直是SAH病因診斷的“金標準”，隨著影像學旋轉技術的使用和計算機后處理軟件的豐富，3DCTA、3D-DSA在對破裂的顱內動脈瘤的診斷和介入栓塞治療上發揮出各自的優勢［2］。

3D-CTA是一種無創、經濟、快捷、簡便的顱內血管檢查方法，且重建圖像質量高，對于直徑＞2mm的動脈瘤準確率與DSA相當［3］。本組顯示3D-CTA對于顱內動脈瘤的靈敏性和準確性與3D-DSA對比無顯著差異（P＞0.05）。在螺旋CT平掃發現蛛網膜下腔出血后即行3D-CTA檢查，一次檢查即可獲得臨床所需的全部信息，圖像后處理一般也僅需15～20min，更適用于神志不清較煩躁不易配合的病人或急診術前檢查，尤其是對于Hunt-Hess分級Ⅳ～V級的高?；颊?，為手術爭取了寶貴的時間。與DSA相比，3D-CTA在多發性顱內動脈瘤患者中可顯示血腫為哪一個動脈瘤破裂出血所致，而3D-DSA則不能顯示血腫。3D-CTA不足是近顱底骨性影像產生容積效應，本組3D-CTA影像中1例頸內動脈后交通動脈起始部一直徑約1.5mm動脈瘤呈假陰性被漏診，筆者認為是3D-CTA圖像帶有完整的骨性標志，而頸內動脈系統與床突、顱底以及海綿竇等關系緊密，難以排除上述復雜解剖結構的干擾所致。由于3D-CTA無法顯示血流的動態情況，因此不能根據其重建圖像對諸如前交通動脈瘤由哪側大腦前動脈優勢供血等情況做出判斷，另外對于接近顱底部直徑＜2mm動脈瘤顯示較差，術后復查栓塞部位彈簧圈有偽影干擾顯示不清。

DSA能動態顯示血流狀況，良好區分優勢供血動脈。行3D重建優勢：（1）可明確動脈瘤的位置、形狀、大小及載瘤動脈的關系，這一點在動脈瘤介入栓塞中非常重要，關系到栓塞治療的可行性和安全性。（2）3D-DSA圖像能夠立體、全方位旋轉觀察，可任意放大圖像，通過“透明技術”可清楚顯示瘤頸、瘤體形態和尺度，為找到介入治療的最佳工作角度及對栓塞治療中起關鍵作用的第一枚3D彈簧圈大小的選擇提供重要參考，這是3D-CTA和常規DSA不能替代的［4］。本組53個動脈瘤就是根據這樣的計算使栓塞結果達到0級（致密栓塞）達54例，占85%；1級（較致密栓塞）8個，占15%，無2級栓塞。（3）可清晰顯示栓塞前后動脈瘤的形態和其關聯的穿支動脈血管的走行。本組頸內動脈段動脈瘤3D-DSA較3D-CTA有明顯差別（P＜0.05）；在穿支血管顯影上3D-DSA較3D-CTA表現更佳［5］。

綜上所述，與3D-DSA相比，3D-CTA具有以下優勢：（1）微創、快捷、操作方便，并發癥少，掃描時放射線劑量較小，有利于術后患者隨訪；（2）可顯示動脈瘤的三維立體解剖結構，直觀顯示動脈瘤與周圍解剖結構的三維關系，可進一步在計算機工作站采用三維重建技術更好觀察上述解剖細節，不受血管重疊的影響；（3）可以在計算機上模擬手術入路為急診手術計劃提供詳實的影像學資料，應作為急診顱內動脈瘤和隨訪患者的首選篩查方法；（4）對于動脈瘤破裂的危、急重患者，可在較短的時間內獲得滿意的造影圖像，節省了術前準備時間，使危重患者能得到及時、有效的搶救，降低了病死率，改善預后；（5）對血管壁及瘤頸部鈣化、動脈瘤血栓形成、動脈瘤與鄰近血管及顱骨的空間關系的顯示均優于3D-DSA。

3D-DSA具有立體感，但是有創性檢查，費用高，操作復雜，可誘發出血及血管痙攣等嚴重并發癥，但在檢測重要穿支血管時有優勢（P＜0.05），在顯示即時的動脈瘤瘤內和載瘤血管的血流流向情況優勢明顯，可作為可疑復雜性動脈瘤的對比篩查方法，并且可行血管內介入治療［6］。

筆者認為對自發性蛛網膜下腔出血患者，可先行3DCTA檢查以明確有無動脈瘤或其他腦血管病，評估是首選開顱夾閉術還是血管內介入栓塞術，以便必要時行急診手術，如確認介入治療為首選則行全腦血管造影+介入栓塞術。若CTA檢查也不能明確為動脈瘤導致的SAH，則再行DSA檢查以更詳盡地了解顱內血管的情況，制定更周全的手術方案。臨床通常認為發病3d～2周為腦血管痙攣高峰期，3D-DSA可清晰顯示顱內動脈瘤整體形態，瘤頸、動脈瘤與載瘤動脈及周圍血管的解剖關系，具有更直觀的視覺三維效果，可真實顯示動脈瘤的原始屬性，對動脈瘤的診斷準確性更優，＜2mm的微小動脈瘤顯示優于3D-CTA，對由動脈瘤囊或頸部發出的小的穿支動脈也優于3D-CTA；特別是3DDSA重建可找到顯示瘤頸的最佳工作角度，指導栓塞3D彈簧圈的選擇和栓塞程度以及穿支血管有無誤栓的確認。2種技術互相補充，完善腦血管病的檢查，提高了診治的安全性。

［1］ 廖煜君，宋冬雷 .顱內囊性動脈瘤血管內治療的報道標準［J］.國際腦血管病雜志，2009，17（12）：889-901.

［2］ Marinho P，Thines L，Verscheure L，et al.Recent advances in cerebrovascular simulation and neuronavigation for the optimization of intracranial aneurysm clipping［J］.Comput Aided Surg，2012，17（2）：47-55.

［3］ 閻世鑫，韓彤，劉力，等 .顱內動脈瘤的影像學比較研究［J］.中國現代神經疾病雜志，2007，7（5）：429-433.

［4］ Yu JL，Xu K，Wang HL，et al.Microsurgical clipping of intracranial aneurysms following unsuccessful endovascular treatment.Analysis of ten cases［J］.Interv Neuroradiol，2010，16（1）：23-30.

［5］ 石偉忠，鄭文龍，吳愛琴 .腦動脈瘤的3D-DSA技術診斷價值［J］.實用醫學雜志，2011，27（19）：3 554-3 556.

［6］ 陳建甬，楊建軍，俞高龍，等 .三維數字減影血管造影在腦動脈瘤診斷及栓塞術中的應用價值［J］.實用醫學影像雜志，2011，12（1）：8-11.