家庭回訪對(duì)腦卒中偏癱患者日常生活活動(dòng)能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響

龔愛華 周翠云

湖北荊門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 荊門 448000

腦卒中是常見病和多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，搶救成功率不斷提高，病死率大幅下降，致殘率則明顯上升。家庭康復(fù)訓(xùn)練成為腦卒中患者出院后康復(fù)護(hù)理的重要方式［1-2］。選取我科2011-02—2012-11住院治療病情穩(wěn)定后出院的城區(qū)腦卒中偏癱患者56例為研究對(duì)象，現(xiàn)將治療方法與效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科56例腦卒中偏癱患者，男29例，女27例；年齡61～82歲，平均（62.3±10.5）歲；其中腦出血30例，腦梗死26例，均符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，平均住院（21.5±8.7）d；出院時(shí)生命體征均穩(wěn)定，GCS評(píng)分≥9分，提示均無意識(shí)障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將56例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各28例，試驗(yàn)組男15例，女13例，平均年齡（60.5±11.2）歲，平均住院（20.2±7.6）d，出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分53.5±8.5，F(xiàn)MA評(píng)分29.0±9.8；對(duì)照組男16例，女12例，平均年齡（61.9±9.8）歲，平均住院（21.3±8.7）d，出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分52.5±9.7，F(xiàn)MA評(píng)分28.0±13.2。2組性別、年齡、平均住院時(shí)間、出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭回訪方法和內(nèi)容

1.2.1.1 家庭康復(fù)訓(xùn)練方法和內(nèi)容：試驗(yàn)組患者出院后康復(fù)護(hù)士每周進(jìn)行一次家庭康復(fù)治療回訪，每月進(jìn)行一次康復(fù)評(píng)定。與出院時(shí)的評(píng)價(jià)情況對(duì)照，肯定進(jìn)步，找出尚存的問題，制訂下一步訓(xùn)練計(jì)劃，3個(gè)月為一階段。對(duì)照組只在出院時(shí)作康復(fù)指導(dǎo)，3個(gè)月后進(jìn)行家訪，評(píng)估患者功能恢復(fù)情況，并與出院時(shí)評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。全面了解患者在家中的飲食起居情況，包括進(jìn)食、休息、排泄、服用藥物等，給患者及家屬提供正確有效的基本生活指導(dǎo)，滿足其基本生活需要。

1.2.1.2 提供心理支持：了解患者及家屬在不同康復(fù)時(shí)期的心理狀態(tài)，認(rèn)真聽取患者及家屬的傾訴，找出不利于康復(fù)的心理因素，并針對(duì)不良因素采取干預(yù)措施并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者及家屬的心理壓力，達(dá)到精神解脫；列舉因堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練最終回歸社會(huì)的成功案例，使其樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，克服懶散、依賴心理。

1.2.1.3 康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)：①指導(dǎo)臥床的患者注重患肢良姿位的擺放，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形，逐步加大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加強(qiáng)床上翻身起坐訓(xùn)練，增加肺部換氣功能，進(jìn)行有效咳漱，防止肺部感染及皮膚感染。②肢體無自主活動(dòng)的患者，指導(dǎo)家屬進(jìn)行正確的肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等，以誘使其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止錯(cuò)誤的活動(dòng)方法引起關(guān)節(jié)韌帶損傷，加重患者的痛苦。③患肢有自主運(yùn)動(dòng)的患者，為其糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)行坐、立、行走功能訓(xùn)練及各種日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，指導(dǎo)其進(jìn)行平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，增加穩(wěn)定性，提高機(jī)體的控制能力，做好安全保護(hù)措施，防止墜床、跌倒等意外事件的發(fā)生。④每次回訪都要認(rèn)真總結(jié)患者的進(jìn)步，肯定成績(jī)，鼓勵(lì)其堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并針對(duì)目前存在的問題，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單可行的訓(xùn)練方法，便于患者及家屬掌握。

1.2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法：采用Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力；總分100分，評(píng)分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越小。評(píng)分在60分以上者，基本能完成日常生活活動(dòng)，＞40～60分需要幫助，≥20～40分需要較多幫助，20分以下完全需要幫助。Fugl-Meyer（FMA）簡(jiǎn)式量表評(píng)分評(píng)價(jià)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)積分＜50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙，50～＜85分為明顯障礙，85～＜95分為中度障礙，95～≤99分為輕度障礙，100分為正常。出院前將56例患者均通過ROM測(cè)量、采用Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力；采用Fugl-Meyer（FMA）簡(jiǎn)式量表評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能［3］。試驗(yàn)組分別于出院時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)由專業(yè)康復(fù)培訓(xùn)的護(hù)師對(duì)以上項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，對(duì)照組則在門診復(fù)查時(shí)評(píng)定。2組患者出院3個(gè)月后偏癱肢體并發(fā)癥及活動(dòng)時(shí)跌倒等意外事件發(fā)生情況比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組Barthel指數(shù)評(píng)分和FMA評(píng)分比較 2組患者經(jīng)家庭回訪發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者Barthel指數(shù)評(píng)分和FMA評(píng)分出院時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院1、3個(gè)月后，試驗(yàn)組患者Barthel指數(shù)評(píng)分和FMA評(píng)分明顯增高（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

表1 2組回訪前后Barthel指數(shù)評(píng)分和FMA評(píng)分比較 （）

表1 2組回訪前后Barthel指數(shù)評(píng)分和FMA評(píng)分比較 （）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別個(gè)月對(duì)照組 28 52.5±9.7 60.8±9.6 72.5±5.6 28.0±13.2 36.0 n 指數(shù)評(píng)分出院時(shí) 出院1個(gè)月 出院3個(gè)月Barthel評(píng)分出院時(shí) 出院1個(gè)月 出院3 FMA±7.3 48.0±12.0試驗(yàn)組 28 53.5±8.5 75.3±12.5＊ 86.7±8.5＊＊ 29.0±9.8 45.0±6.3＊ 82.0±8.6＊＊

2.2 2組出院3個(gè)月后偏癱肢體并發(fā)癥及活動(dòng)時(shí)意外事件發(fā)生情況比較 2組患者出院3個(gè)月后家庭回訪發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組偏癱肢體并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；意外事件發(fā)生率明顯降低（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 2組偏癱肢體并發(fā)癥及活動(dòng)時(shí)意外事件發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

我國(guó)腦卒中發(fā)生率每年以8.7%的速率遞增，肢體的殘疾已嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，腦卒中恢復(fù)期家庭康復(fù)治療是卒中后針對(duì)患者具體情況制定的個(gè)體化綜合康復(fù)方案。現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)表明，腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)最佳時(shí)間在卒中后3～6個(gè)月［2］。另一方面，同一狀態(tài)的患者康復(fù)開始越早效果越好，患者肢體殘疾程度越低。

現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)是腦的可塑性和大腦功能重組，腦卒中患者通過規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練，可充分實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建，充分利用大腦的可塑性［4］。同時(shí)，通過康復(fù)訓(xùn)練肢體活動(dòng)，促使肢體支配區(qū)相應(yīng)皮層腦血流量增加，從而促進(jìn)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)功能重建，一方面可明顯促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能改善，另一方面可顯著減少后期肌肉萎縮，維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而大大降低肢體殘疾程度。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的不可挽救的神經(jīng)功能損傷，通過適度的環(huán)境矯正，可有效引導(dǎo)新的神經(jīng)突觸再生，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組，卒中后家庭回訪康復(fù)就是通過在家庭對(duì)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)模式的改變，發(fā)揮神經(jīng)細(xì)胞重塑功能，通過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，是減輕肢體功能障礙、降低殘疾程度的重要治療手段。

本研究通過家庭回訪，康復(fù)治療患者1個(gè)月后肢體運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善，包括Barthel指數(shù)、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分；同時(shí)，筆者還對(duì)比了2組卒中恢復(fù)期較易發(fā)生的肢體運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示家庭康復(fù)訓(xùn)練回訪可在腦梗死的家庭后續(xù)治療中推廣使用，早期住院腦保護(hù)治療提供了腦可塑性，恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練為神經(jīng)重組和突觸再生提供了保障，加快肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

我們的體會(huì)是，通過定期家訪對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，使患者采取正確、有效的運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行被動(dòng)-主動(dòng)及抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能鍛練，提高運(yùn)動(dòng)能力，減少跌倒等意外事件的發(fā)生，使偏癱肢體并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。在家里進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有利于患者盡快轉(zhuǎn)變病人角色，適應(yīng)家庭生活，因地制宜，采取適合患者的訓(xùn)練場(chǎng)地和方法，提高了患者的日常生活活動(dòng)能力。

［1］ 呂政，李春磊，張寧，等 .康復(fù)教育改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的臨床效果［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（3）：34-35.

［2］ 王蘭珍，林瑜 .康復(fù)教育對(duì)腦卒中偏癱患者家屬康復(fù)認(rèn)知的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，4（7）：56-57.

［3］ 李迥，尚淑玲，盂令海 .遠(yuǎn)程家庭康復(fù)指導(dǎo)對(duì)腦梗死偏癱恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)功能的影響［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（8B）：2 604-2 605.

［4］ Tillakaratne NJ，Guu JJ，de Leon RD，et al.Functional recovery of stepping in rats after a complete neonatal spinal cord transection is not due to regrowth across the lesion site［J］.Neurosci，2010，166（1）：23-33.