光纖型CO2激光在2例鞍區巨大腦膜瘤手術中的應用體會

拉增卓瑪 徐建國

四川大學華西臨床醫學院 成都 610041

激光技術自1961年由美國科學家應用于臨床治療以來，取得飛速發展，現已在國內外廣泛應用于臨床疾病的診斷、治療及基礎理論研究等醫學領域［1］。1966年，Rosomoff和Carroll［2］首次使用紅寶石激光切除顱內腫瘤。1976-07 Ascher等［3］首次使用CO2激光完整切除顱內腫瘤。近40年激光技術的發展，醫用激光刀在實踐中已充分體現了優越性。目前，我院將科醫人Acupulse 40WG光纖型CO2激光應用于鞍區巨大腦膜瘤的手術中，經臨床觀察手術完整切除率高，術后并發癥少，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

病例1 患者張××，女，58歲，主訴頭暈頭痛20余年，視力下降7+a，加重伴惡心及嘔吐7d，15a前患者曾行腦膜瘤伽馬刀治療。體格檢查：左眼全盲，右眼視力下降，無其他陽性體征。患者于2012-09-19使用CO2激光刀行前中顱底巨大占位性病變切除術。

病例2 患者魏××，男，42歲，主訴右眼視力下降6a。體格檢查：右眼視力僅存光感，左眼視力下降，無其他陽性體征。患者于2012-09-22使用CO2激光刀行前中顱底巨大占位性病變切除術。

2 手術方法及預后

患者全麻后，取冠狀瓣切口，采用普通手術刀切開頭皮，常規顱骨鉆及銑刀開顱，經額底進入鞍區，術中見腫瘤位于前中顱底，體積巨大，位置深，界限不清，與周圍視神經、視束、腦干、下丘腦、頸內動脈、大腦前、中動脈等重要結構粘連，或已被侵蝕，故在手術顯微鏡下采用CO2激光刀切除腫瘤。先取腫瘤暴露較好的部位用5W功率照射，使腫瘤血管閉塞，細胞水分消失，腫瘤體積縮小，再根據腫瘤的質地，用8～12W功率脈沖模式分塊逐步切除腫瘤，完整切除腫瘤后用5W功率照射腫瘤包膜周圍正常腦組織。術中因顯微鏡下未見腫瘤侵及硬膜及顱骨，故未切除。根據Simpson分級法，2例均Ⅱ級切除。病例1術中輸血約400mL，病例2術中未輸血。術后癥狀明顯減輕，視力較術前略恢復。術后早期出現尿崩、甲狀腺類激素低下、輕度電解質紊亂等并發癥均糾正后恢復正常，未出現嚴重的并發癥。病例1術后第6天行伽馬刀治療，病例2術后第5天行伽馬刀治療。術后1周均痊愈出院，隨訪半年無復發。術后病理分型：據2000年WHO分級標準，2例病例均為腦膜瘤WHOⅠ級。

3 頭部影像學（MRI）表現

見圖1、2、3、4。

圖1 病例1術前

圖2 病例1術后

圖4 病例2術后

圖3 病例2術前

4 體會

腦膜瘤是最常見的顱內腫瘤之一，發病率僅次于膠質瘤。鞍區腦膜瘤位置深、血供豐富、質地韌、暴露困難、與周圍重要神經血管組織粘連緊密，手術完整切除難度大，術中出血多，術后并發癥多，病死率高，復發率高，是神經外科的難點之一。吳濤等［4］對腦膜瘤復發的多因素研究顯示，腫瘤的大小、部位及手術切除程度對腦膜瘤的復發有明顯影響，所以完整切除鞍區巨大腦膜瘤至關重要。

傳統的手術器械完整切除鞍區巨大腦膜瘤較為困難，而使用CO2激光完整切除腫瘤相對容易。激光是一種產生高能量、高度聚焦、方向性好的單色光源；具有一定穿透力［1，5］。控制能量即可控制穿透組織深度。當激光作用于機體組織時，能量轉換為三部分，一部分在組織表面產生反射，另一部分被組織內的水分及色素吸收，剩下的則穿透過組織［6］，而不同波長的激光對機體不同組織的吸收和散射也不同。激光通過熱、壓、光和電磁場等效應破壞組織，以達到切割、止血目的，而切割深度、速度與其功率、功率密度和輻射時間直接有關，且光斑越小，切割越精確［7］。目前在神經外科，常用的激光為CO2激光、Nd-YAG激光及氬激光等，其中CO2激光最為常用，它是氣體分子激光器，其波長為10.6μm，這種波長幾乎完全被大部分機體組織吸收［7］，劉德博等［6］通過實驗得出CO2激光對機體組織的主要作用為吸收作用，其在水、血液、組織內深度僅局限在0.5mm以內，即做到了精準切割，又對周圍組織的損傷降到最低。這種特性特別適合于顱底腦膜瘤位置深、暴露困難、血供豐富、與周圍重要功能區關系緊密，需精確切割的特點。

我院使用科醫人 Acupulse 40WG光纖型CO2激光，該新型激光機主要有以下特點：（1）具有三種激光輸出模式，三種時間控制模式［8］。（2）有明確的亮度可調的瞄準光束［8-9］，精準切割［8，10-11］，對周圍正常組織的損傷降到最低。（3）內置式氣體凈化和冷卻系統，以便激光的高質量輸出［8］。（4）配備長2m的光纖以及多種尺寸和形狀的手持件，以便術者結合顯微鏡靈活操作。（5）尖端耐用，足夠完成一臺手術，一般無需更新，即使需要可快速地完成更新［9-10］。（6）相比其他激光，相同的功率產生的熱損傷更小。（7）激光器相對輕便、安全、導光系統靈活，外科光壁呈線狀，探頭精致柔軟如筆型，手感強，反饋效果好。（8）操作界面呈圖文引導式，操作簡單，可術前設置激光作用組織的深度和范圍，術中根據手術具體情況調整參數［8］。

使用此激光機切除鞍區腦膜瘤優于傳統手術器械，主要有以下優點：（1）一機多用，切割、汽化、凝固與止血同時進行，切割效果好，無需反復更換手術器械。（2）低功率即可完成切割及止血，對周圍正常腦組織產生熱量小，鄰近組織損傷減到最低［11-12］。（3）止血時間短，效果好，術野清楚，切除快，危險性降低，明顯縮短手術時間。（4）易被水組織吸收，穿透組織深度淺，精確切割，減少周圍重要血管神經組織損傷，術后并發癥少，恢復快。（5）與腦組織不直接接觸，無菌創面，不存在腫瘤細胞播散，病菌種植，高溫又具有殺菌作用，減少顱內感染及腫瘤復發風險［1，13］。（6）創面幾乎沒有“炎癥”樣的組織增生，無明顯瘢痕及粘連形成，將術后癲癇發生率降到最低［3］。（7）可分塊完整切除腫瘤，減少或避免復發，延長患者生存時間，提高生存質量。（8）產生光亮柔和，煙霧少，術野清楚，不損害術者健康。（9）縮短住院時間，減少患者痛苦，減輕經濟負擔［1］，減少醫療資源消耗。

我們總結激光刀使用經驗：（1）激光功率的大小，應按腫瘤的種類、性質和體積大小及質地確定，不同的手術切除階段，采用不同的瓦數，建議從5W開始［8］。（2）光纖到組織距離增加，光斑尺寸變大，激光效應減少，建議切割距離1mm，止血及消融距離5mm。（3）時刻注意保護周圍重要結構組織，可用濕腦棉或濕紗布對周圍正常腦組織進行覆蓋，間斷輻射并用無菌生理鹽水反復沖洗，隨時用吸引器吸走熱量，最大限度減少熱損傷［7，13］。（4）對較大的血管（直徑＞0.5 mm），需傳統手術方法止血［8］。（5）術者應熟練掌握激光操作技術，控制切割速度，根據需要及時調節功率，將周圍正常組織損傷減到最低限度。（6）為術者健康，必須佩戴激光防護鏡［7］。（7）禁用揮發性麻醉藥物，防止燃燒爆炸事故發生。（8）高溫高壓消毒，手具放置器也要消毒，撐臂要套保護套。（9）光纖在美國一次性使用，在歐洲可重復使用，我們認為在神經外科最好一次性使用［10］。

綜上所述，光纖型CO2激光是一種易于使用、安全性高、可靠的激光工具［9-10］，真正達到了實用性［13］。在治療靠近顱底中線腫瘤方面有著顯著的效果［14］。隨著激光技術的進一步成熟、激光器質量的提高以及激光器價格的實惠，激光在顱內腫瘤、脊髓腫瘤，尤其腦干腫瘤方面將會成為必不可少的工具［3］。

［1］ 陳坤，黃飛 .激光技術在醫學領域中的新應用及我國的發展狀況［J］.上海生物醫學工程，2003，24（4）：55.

［2］ Rosomoff H，Carroll F.Reaction of neoplasm and brain to laser［J］.Archives of Neurology，1996，14：143.

［3］ Ascher PW，Heppner F.CO2-laser in neurosurgery［J］.Neurosurgical Review，1984，7：123-133.

［4］ 吳濤，袁先厚 .腦膜瘤復發的多因素研究［J］.臨床神經外科雜志，2004，1（2）：62.

［5］ 鄧玲，陳仕國 .悄然興起的新型手術刀-激光刀［J］.激光雜志，2007，28（3）：49.

［6］ 劉德博，施惠君 .各種激光刀的作用機理及其特性［J］.激光與光電子學進展，1982，1：40.

［7］ 周信達 .激光在外科方面的應用［J］.國外醫學參考資料外科學分冊，1977，1：11-19.

［8］ 劉宏莉，辛俊敏 .科醫人CO2激光平臺：耳鼻喉科整體解決方案［J］.中國醫學文摘耳鼻咽喉學，2012，27（4）：197-198.

［9］ Marc Remacle，Nayla Matar.Combining a new CO2laser wave guide with transoral bobotic surgery：a feasibility study on four patients with malignant tumors ［J］.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2012，269：1 833-1 837.

［10］ Marc Remacle，Andrea Ricci-Maccarini.Reliability and efficacy of a new CO2laser hollow fiber：aprospective study of 39 patients［J］.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2012，269：917-921.

［11］ Max Shurgalin，Charalambos Anastassiou.A New Modality for Minimally lnvasive CO2Laser Surgery：Flexible Hollow-Core Photonic Bandgap Fiber［J］.Biomedical Instrumentation Technology，2008，42：318-325.

［12］ Ryan R，Wolf T.Application of a flexible CO2laser fiber for neurosurgery：Laser-tissue interactions［J］.J Neurosurg，2010，112：434-443.

［13］ 師務本 .CO2激光切除及汽化腦瘤［J］.中華神經外科雜志，1985，30（1）：191-192.

［14］ Gordon Brocklehurst.Laser in Neurosurgery［J］.Laser in Medical Science，1992，7：497.