30例兒童重癥病毒性腦炎臨床與預(yù)后分析

索軍芳

鄭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450053

本文分析我院2011-10—2012-10收治的30例重癥病毒性腦炎患兒的病例資料，分析臨床特點(diǎn)與預(yù)后，探討如何提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患兒均符合病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，重癥標(biāo)準(zhǔn)至少符合下列條件之一：（1）意識(shí)障礙；（2）頻繁抽搐；（3）肢體活動(dòng)障礙；（4）呼吸節(jié)律不齊。年齡6個(gè)月～13歲；男18例，女12例；入院時(shí)起病1～7d。入院前均有發(fā)熱，體溫＞39℃，11例有流涕、咳嗽等前驅(qū)呼吸道感染，15例有嘔吐癥狀，23例發(fā)生抽搐，5例頻繁驚顫、呼吸節(jié)律不齊。排除化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、中毒、急性腦出血等。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 病原學(xué)檢測(cè)：?jiǎn)渭儼捳畈《究贵wIgM陽性5例，柯薩奇病毒抗體IgM陽性8例，EB病毒抗體IgM陽性3例，EV-71病原學(xué)分離陽性5例，腺病毒抗體IgM陽性2例，病原學(xué)檢測(cè)陰性7例。患病1周內(nèi)查腦脊液：白細(xì)胞數(shù)（0～15）×106／L 9例，（15～400）×106／L 21例，蛋白正常25例，輕度升高5例，葡萄糖及氯化物均正常，治療2周后復(fù)查腦脊液白細(xì)胞數(shù)、葡萄糖及氯化物均正常，腦脊液蛋白升高者10例。患病1周內(nèi)查頭顱CT：正常21例，異常9例，表現(xiàn)為散在片狀低密度影、腦水腫或局灶性高密度影。患病1周內(nèi)查頭顱MRI：正常14例，異常16例，表現(xiàn)為彌漫性腦水腫，局灶性高密度影，多發(fā)片狀異常信號(hào)，異常低密度影等異常，波及丘腦、基底節(jié)、顳葉、額葉、枕葉、小腦等不同區(qū)域，DWI像異常信號(hào)明顯。治療2周后復(fù)查：頭顱CT 15例異常，表現(xiàn)為局限性軟化灶、腦萎縮，頭顱 MRI 20例異常，表現(xiàn)為病灶消失或縮小，腦萎縮，腦內(nèi)液化灶、軟化灶形成、膠質(zhì)增生，細(xì)胞毒性腦水腫等。動(dòng)態(tài)腦電圖：患病1周內(nèi)，30例均有異常，均表現(xiàn)為背景節(jié)律異常，表現(xiàn)為彌漫性低波幅或高波幅慢波，見于單側(cè)或雙側(cè)，20例伴出現(xiàn)陣發(fā)性或局灶性尖波、棘波、尖慢波，單側(cè)腦電圖異常者頭顱MRI顯示為單側(cè)異常信號(hào)。治療2周后復(fù)查：10例背景節(jié)律異常明顯好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為背景波略慢，仍18例有背景節(jié)律明顯變慢，11例合并癲癇波發(fā)放。血清及腦脊液神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）檢測(cè)：患病第1周內(nèi)血清NSE異常升高者13例，正常17例，腦脊液NSE異常升高20例，正常10例。治療2周后復(fù)查血清NSE升高8例，腦脊液異常升高10例。

1.3 治療方法 所有患兒早期采用20%甘露醇液2.5～5 mL／（kg·次）靜脈注射，每4～8小時(shí)1次，交替應(yīng)用呋塞米注射液（0.5～1）mg／（kg·次），1～2次／d，或甘油果糖注射液2.5～5ml／（kg·次），1～2次／d；抗病毒治療采用利巴韋林針10～15mg／（kg·次），分2次靜滴，7～14d，單純皰疹病毒感染或EB病毒感染者，采用更昔洛韋針5mg／（kg·次），q12h，連用14d，或阿昔洛韋針10mg／（kg·次），q8h，連用14d；同時(shí)應(yīng)用大劑量丙種球蛋白針400mg／（kg·次），連用5d；早期用地塞米松針0.3～0.5mg／（kg·次）靜脈注射，連用3～5d，高熱不退時(shí)用至1～2周；同時(shí)用醒腦靜針0.5 mL／（kg·次）靜滴，連用5～7d；同時(shí)給予維生素、能量、電解質(zhì)、吸氧、退熱等治療，發(fā)生臟器功能損傷者給予保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，行氣管切開輔助呼吸2例，鼻導(dǎo)管吸氧10例，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣18例，應(yīng)用苯巴比妥針、地西泮針、咪達(dá)唑侖針、丙戊酸鈉口服溶液、左乙拉西坦片等控制抽搐措施。

2 結(jié)果

30例患兒中臨床治愈13例，13例中病初腦脊液均有異常，病初頭顱磁共振2例異常，表現(xiàn)為小片狀低密度影，治療2周后復(fù)查MRI基本正常，或僅表現(xiàn)為腦萎縮。其中患病1周內(nèi)查血清NSE異常者1例，腦脊液NSE異常者6例，治療2周后復(fù)查血清及腦脊液NSE均正常。遺留輕微后遺癥8例，表現(xiàn)為單側(cè)肢體活動(dòng)障礙或癥狀性癲癇，智力無明顯異常；5例頭顱MRI早期有異常，2周后復(fù)查病灶明顯縮小，異常信號(hào)逐漸消失，其中3例頭顱MRI病灶范圍位于基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)，2周后復(fù)查時(shí)病灶趨于膠質(zhì)化、縮小；早期血清NES異常3例，腦脊液NSE異常5例，治療2周后復(fù)查血清NSE異常1例，腦脊液NSE異常3例。嚴(yán)重后遺癥7例，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肌力肌張力障礙、智力障礙、癲癇、失聰、失語等。7例中患病1周內(nèi)頭顱磁共振及治療2周時(shí)復(fù)查均有異常，病灶范圍廣泛，波及腦干、皮質(zhì)及腦內(nèi)多區(qū)域異常信號(hào)，治療2周時(shí)復(fù)查腦電圖仍為低波幅慢波，治療2周時(shí)復(fù)查腦脊液及血清NSE仍高。死亡2例，死亡原因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫、肺出血、呼吸衰竭，患兒年齡為10、14個(gè)月，感染病毒均為EV-71病毒，早期查腦脊液常規(guī)生化均未見異常，NSE升高，頭顱磁共振均提示有腦水腫或腦干病變，因死亡未復(fù)查腦脊液。2例行氣管切開輔助呼吸者，均在住院第4個(gè)月時(shí)拔管，轉(zhuǎn)康復(fù)科治療，年齡均＞5歲，其中1例意識(shí)清楚，智力、運(yùn)動(dòng)基本正常，1例智力低下，肢體活動(dòng)無明顯障礙。見表1。

表1 本組患者預(yù)后情況

3 討論

兒童病毒性腦炎是各種病毒性感染誘發(fā)宿主失控的免疫反應(yīng)［2］，其病情輕重及預(yù)后與患病年齡、感染病毒種類、治療早晚、患兒自身免疫功能有關(guān)。本組30例患兒中2例死亡，年齡均＜2歲，頭顱MRI提示腦干病變、預(yù)后差，感染病毒均為EV-71病毒，有研究認(rèn)為，兒童腦組織代謝旺盛，腦細(xì)胞代償功能強(qiáng)，組織損傷修復(fù)迅速［3］。但本文研究發(fā)現(xiàn)，在兒童重癥病毒性腦炎中，年齡越小，病情越重，病死率越高；可能與嬰幼兒免疫功能尚不健全，不能耐受病毒性感染誘發(fā)的強(qiáng)大異常免疫反應(yīng)有關(guān)。單純皰疹病毒引起的腦炎又稱急性壞死性腦炎或出血性腦炎，本組病例中，5例患兒感染單純皰疹性病毒，2例遺留嚴(yán)重后遺癥，3例預(yù)后較好，預(yù)后較好者頭顱MRI未見到明顯典型出血壞死性改變，僅表現(xiàn)為大腦半球的水腫或小腦病變，可能與宿主抵抗力強(qiáng)，異常免疫反應(yīng)未影響到顱內(nèi)關(guān)鍵部位有關(guān)，亦可能與治療及時(shí)、有效阻斷了異常免疫有關(guān)。EB病毒感染的病例中，臨床治愈率較高，柯薩奇病毒感染的患兒多有咳嗽、嘔吐、流涕等前驅(qū)癥狀，病情輕重不一，臨床治愈者亦有遺留嚴(yán)重后遺癥者。本文認(rèn)為，預(yù)后主要與治療是否及時(shí)、宿主的抵抗力、是否發(fā)生多臟器功能損害有關(guān)。在病毒性腦炎的診治中，腦脊液檢查、頭顱影像學(xué)檢查及腦電圖檢查常作為協(xié)助診治手段。本文發(fā)現(xiàn)，30例患兒動(dòng)態(tài)腦電圖檢查均有背景節(jié)律異常，波幅越低提示病情越重，預(yù)后越不佳。頭顱CT在兒童重癥病毒性腦炎的診斷早期不優(yōu)于頭顱MRI。本研究發(fā)現(xiàn)在住院1周內(nèi)行頭顱CT檢查正常，頭顱MRI檢查已發(fā)現(xiàn)明顯病灶，且發(fā)現(xiàn)頭顱MRI病變?cè)綇V泛預(yù)后越差。研究認(rèn)為，MRI表現(xiàn)病灶累及范圍越廣泛，彌漫性腦腫脹越嚴(yán)重，臨床上意識(shí)障礙越重，此時(shí)應(yīng)采取措施減輕腦水腫［4］。本文發(fā)現(xiàn)NSE血清和腦脊液聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)判斷病情輕重及轉(zhuǎn)歸有臨床意義。病毒性腦炎患兒NSE升高，可能與大腦神經(jīng)元腦細(xì)胞變性、壞死，進(jìn)而將神經(jīng)元細(xì)胞胞漿內(nèi)的NSE釋放有關(guān)［5］。

總之，對(duì)兒童重癥病毒性腦炎的診治，除積極有效的抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、對(duì)癥治療外，及時(shí)進(jìn)行頭顱MRI、腦脊液、動(dòng)態(tài)腦電圖、病原學(xué)檢查、血清及腦脊液NSE檢查能有效指導(dǎo)治療，為改善預(yù)后、降低后遺癥的發(fā)生率提供參考。

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