長時程亞低溫治療重型顱腦損傷療效觀察

蒙貴仕

廣西賓陽縣人民醫院外二科 賓陽 530405

本研究對152例重型顱腦損傷采用不同時程亞低溫治療，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2010-05—2012-07我院收治的152例急性重型顱腦損傷患者為研究對象。所有患者受傷后6～8h入院，無合并其他重要臟器嚴重損傷。男102例，女50例，年齡13～68歲，平均（36.25±4.46）歲；GCS 3～5分67例，GCS 6～8分85例。致傷原因：車禍傷112例，墜落23例，暴力打擊傷17例。CT掃描示損傷類型包括有腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內血腫（部分伴腦疝形成）、腦中線區域灶狀損傷等。參與研究的患者由患者家屬簽署知情同意書，采用隨機數字表法分為2組，長時程亞低溫治療組（觀察組）68例，男43例，女25例，平均年齡（35.64±4.75）歲；短時程亞低溫治療組（對照組）84例，男59例，女25例，平均年齡（37.28±4.32）歲。觀察組 GCS 3～5分30例，GCS 6～8分38例，平均（6.84±1.20）分；對照組GCS 3～5分37例，GCS 6～8分47例，平均（6.13±1.16）分。2組患者年齡、男女比例、顱腦損傷輕重程度、損傷原因等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院后或急診手術后立即使用冰帽和冰塊對頭頸部及全身進行物理降溫，同時應用冬眠合劑（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+度冷丁50mg）肌內注射進行化學降溫，肛溫維持32～35℃。全部患者行氣管插管，靜脈泵入鎮靜劑、肌松劑打斷呼吸，呼吸機控制呼吸。觀察組于傷后進行亞低溫治療7～14d后撤去降溫物自然復溫；對照組于傷后進行亞低溫治療48h后撤去降溫物自然復溫。采用多參數監護儀監測患者肛溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標。定期查肝、腎功能與電解質、凝血功能、血氣分析、血清皮質醇，治療第2、4、6天行頭部CT掃描，觀察有無遲發性顱內血腫及腦水腫情況。

1.3 療效判定 2組患者于受傷后3個月后按GOS評估預后。5分：恢復良好（恢復正常生活）；4分：輕度殘疾（殘疾但可獨立生活，能從事簡單的工作）；3分：重度殘疾（殘疾，生活不能自理）；2分：植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件對數據進行處理，2組計量資料的比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 觀察組恢復良好率明顯高于對照組（P＜0.05），病死率則明顯低于對照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者預后比較 ［n（%）］

2.2 并發癥 治療過程中出現的并發癥包括肺部感染、應激性潰瘍、腎功能損害、肝功能損害、凝血異常、遲發性血腫。觀察組總體并發癥發生率64.7%（44／68），對照組總體并發癥發生率71.4%（60／84），兩者比較差異無統計學意義（χ2=0.786，P=0.375），見表2。

表2 2組并發癥比較 （n）

3 討論

重型顱腦損傷病情危重，治療效果欠理想，具有致殘率、病死率高的特點。患者受傷后，機體發生一系列十分復雜的病理生理變化，其機制目前不是十分清楚。顱腦損傷后繼發腦水腫、顱內高壓、腦缺血缺氧是加重腦組織損傷的重要因素［1］。亞低溫治療是一種用物理或化學方法將患者的體溫降低到預期水平而達到治療疾病目的方法，1938年美國醫師首先使用亞低溫治療重度顱腦損傷，之后有關亞低溫治療顱腦損傷的研究逐漸增多。研究證實，亞低溫對顱腦損傷、腦缺血、腦出血具有較好的保護作用，能顯著提高患者的恢復良好率，改善傷后神經功能預后。McIntyre等［2］對12個隨機對照試驗進行匯總分析，結果發現亞低溫治療可降低顱腦損傷的病死率和不良預后的發生率。蓋延延等［3］對國內15個隨機對照研究共計1 606例重型顱腦損傷患者進行Meta分析，結果顯示亞低溫治療組的預后良好率顯著高于常溫對照組，病死率明顯低于常溫對照組。研究分析，亞低溫對顱腦損傷的腦保護作用機制主要有以下幾個方面［4］：（1）降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積。（2）減少鈣離子內流，阻斷鈣超載，保護腦細胞膜結構。（3）抑制腦損傷后乙酰膽堿、谷氨酸、自由基、多巴胺、甘氨酸、去甲腎上腺素和5-羥色胺的生成釋放，從而減輕其對腦細胞的損害。（4）維持及保護血腦屏障，減輕腦水腫。

亞低溫治療對顱腦損傷的保護作用已得到廣大臨床醫生的認可，許多醫院都應用亞低溫治療重型顱腦損傷，但對于亞低溫治療的療程目前無統一的治療標準，美國醫師通常采用24～48h短時程亞低溫治療，也有學者主張采用7～14 d長時程療法。有報道延長亞低溫治療時間，導致并發癥的概率增加［5］，但亦有報道延長亞低溫時程，并發癥未見明顯升高［6］。本研究對68例重型顱腦損傷患者進行長時程亞低溫治療（7～14d），結果顯示觀察組的恢復良好率顯著高于對照組（P＜0.05），病死率明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組并發癥發生率64.7%（44／68），對照組并發癥發生率71.4%（60／84），2組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。我們認為，長時程亞低溫治療的療效明顯好于短時程亞低溫治療，并未增加并發癥的發生。雖然延長亞低溫治療療程能改善重型顱腦損傷的預后，但患者的傷殘率和病死率仍然相對較高，并發癥亦較多。因此，探討更為合理、有效的治療方法尤為重要。

［1］ Boto GR，Gomez PA，De La Cruz J，et al.Severe head injury and the risk of early death［J］.J Nenrosurg Psychiatry，2006，7（9）：1 054-1 059.

［2］ McIntyre LA，Fergusson DA，Heben PC，et al.Prolonged therapeutic hypotherrnia after traumatic brain injury in adults：a systematic review［J］.JAMA，2003，289：2 992-2 999.

［3］ 蓋延廷，盛羅平，陳仁輝，等 .亞低溫治療重型顱腦損傷的Meta分析 ［J］.中華創傷雜志，2007，11（23）：824-828.

［4］ Jiang JY，Xu W，Li WP，et al.Effect of long-term mild hypothermia or short-term mild hypothermia on outcome of patients with severe traumatic brain injury ［J］.Cercb Blood Flow Metab，2006，26（6）：771-776.

［5］ 董華東，黃海能，趙邦，等 .亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效觀察［J］.中國實用醫藥，2009，15（4）：21-22.

［6］ 馮金周，錢駿，劉發健，等.動態亞低溫治療重型顱腦損傷［J］.中華神經醫學雜志，2009，2（9）：187-189.