經蝶竇手術與經顱手術治療垂體瘤臨床分析

1）武漢大學人民醫院碩士研究生在讀（現在恩施州中心醫院工作） 武漢 430060 2）武漢大學人民醫院神經外科 武漢430060

垂體瘤是發生于垂體前葉的腫瘤，目前主要通過手術切除進行治療。手術方式包括開顱手術和經蝶竇手術。我們比較了經蝶竇手術與經顱手術治療垂體瘤的療效，旨在為臨床探尋治療垂體瘤更為有效的手術方式提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-05—2013-09我院神經外科收治的106例垂體腺瘤患者作為研究對象，入選標準：（1）相應的內分泌表現，包括巨人癥和肢端肥大、向心性肥大、滿月臉、水牛背等；（2）影像學檢查提示垂體瘤；（3）取得患者及家屬的知情同意；（4）能夠堅持隨訪者。入院后完善術前檢測，并根據手術治療方式不同隨機分為觀察組和對照組各53例。觀察組患者給予經蝶竇手切除術，對照組患者給予經顱切除手術。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方式

1.2.1 經蝶竇入路術：全麻后，雙側鼻腔黏膜用1︰20 000腎上腺素浸潤，在內鏡下找到蝶竇開口后，暴露并打開蝶竇前壁，判斷鞍底位置并磨開骨質，尋找并觀察腫瘤。仔細分離腫瘤周圍的組織和血管后，予以切除并取出。最后沖洗瘤腔、妥善止血。

1.2.2 經顱切除手術：全麻后取單側改良翼點入路，顯微鏡下剪開硬膜顯露外側裂，微剪刀剪開側裂池根部蛛網膜，釋放腦脊液；從Ⅰ、Ⅱ間隙充分顯露垂體瘤后仔細分離腫瘤周圍的組織和血管后，予以切除并取出。最后沖洗瘤腔、妥善止血。

1.3 觀察指標

1.3.1 2組患者手術相關指標：觀察2組患者的手術相關指標。術中指標包括手術總時間和出血量；術后指標包括引流量、下床時間和住院總時間。

1.3.2 2組患者術后應激指標：術后1周時，檢測2組患者的應激指標。生理應激指標包括血糖水平和血胰島素水平，檢測時采集患者的外周血5mL，離心后取血清采用電化學發光法檢測；心理應激指標包括焦慮、抑郁和疼痛，焦慮情緒采用 HAMA 焦慮量表（Hamilton anxiety scale）檢測，抑郁情緒采用 HAMD抑郁量表（Hamilton depression scale）檢測，疼痛指標采用NRS疼痛量表檢測。

1.3.3 2組患者術后并發癥發生情況：觀察2組患者術后發生并發癥的情況，包括腦脊液漏、尿崩癥、低鈉血癥、低鉀血癥、鼻腔內出血、蝶竇囊腫、鼻中隔穿孔等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料用率（%）表示，行卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者術中觀察指標 經統計學分析，觀察組手術時間（138.51±15.32）min，術中出血量（111.78±19.28）mL，術后引流量（27.14±3.58）mL，下床時間（2.88±0.41）d，住院時間（6.88±0.81）d，均明顯少于對照組（P＜0.05）。如表1所示。

2.2 2組術后應激指標比較 術后1周時，觀察組患者血糖水平（4.65±0.57）mmol／L，HAMD評分（15.21±1.32），HAMA評分（14.45±1.23），NRS評分（2.96±0.58）均明顯低于對照組；胰島素水平（14.05±1.53）IU／mL明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 2組術中觀察指標比較 （）

表1 2組術中觀察指標比較 （）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）引流量（mL）下床時間（d）住院時間（d）觀察組 138.51±15.32 111.78±19.28 27.14±3.58 2.88±0.41 6.88±0.81對照組 216.28±18.36 482.95±43.94 78.14±10.54 4.47±0.62 11.47±1.62 t 8.256 16.102 8.028 5.852 7.742 P值值0.027 0.008 0.029 0.041 0.032

表2 2組術后應激指標比較 （）

表2 2組術后應激指標比較 （）

NRS評分觀察組 4.65±0.57 14.05±1.53 15.21±1.32 14.45±1.23組別 血糖水平（mmol／L）胰高血糖素（IU／mL）HAMD評分HAMA評分2.96±0.58對照組 5.84±0.68 10.81±1.18 25.34±2.51 24.21±2.32 5.72±0.71 t 7.247 7.842 5.932 6.382 8.948 P值值0.033 0.031 0.039 0.038 0.027

2.3 2組術后并發癥情況 觀察組發生腦脊液漏、尿崩癥、低鈉血癥、低鉀血癥、鼻腔內出血、蝶竇囊腫、鼻中隔穿孔等并發癥均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術后并發癥比較 ［n（%）］

3 討論

腦垂體位于丘腦下部的腹側，是身體內最復雜的內分泌腺，所產生的激素不但與身體骨骼和軟組織的生長有關，且可影響其他內分泌腺（甲狀腺、腎上腺、性腺）的活動。垂體瘤是發生于垂體前葉的腫瘤，好發于青壯年，女性妊娠時呈生理性肥大［1］。腦垂體作為重要的內分泌器官，內含數種內分泌細胞，分泌包括生長激素、催乳素、促腎上腺皮質激素、甲狀腺刺激素、濾泡刺激素等多種內分泌素［3］。當發生垂體瘤時，根據累及的內分泌細胞不同有不同的內分泌表現［3］，如生長激素型垂體瘤主要表現為巨人癥和肢端肥大；促腎上腺皮質激素細胞腺瘤表現為向心性肥大、滿月臉、水牛背。另外，垂體瘤在增生的過程中會向上壓迫視交叉，引起視野缺損［4］。

目前，治療垂體瘤的主要方式仍是手術切除。手術方式包括開顱手術和經蝶竇手術。垂體的解剖結構具有特殊性，該腺體借漏斗連于下丘腦，呈橢圓形，位于顱中窩、蝶骨體上面的垂體窩內，外包堅韌的硬腦膜［5］。根據發生和結構特點，垂體可分為腺垂體和神經垂體兩大部分［6-7］，位于前方的腺垂體來自胚胎口凹頂的上皮囊（Rathke囊），腺垂體包括遠側部、結節部和中間部；位于后方的神經垂體較小，由第三腦室底向下突出形成［8］。因此，在手術切除的過程中常難以較好暴露手術視野，尤其是傳統的開顱手術，容易損傷周圍的組織和神經［9］。

本研究我們分析了經蝶竇手術與經顱手術治療急性垂體瘤的療效，旨在為臨床探尋治療垂體瘤的更為有效的手術方式提供依據。經蝶竇手術是近年來隨著內窺鏡技術的發展而出現的一種手術方式。該術式通過蝶竇置入鼻內窺鏡，能夠在內鏡直視下對垂體瘤進行直接觀察，能夠取得較好的手術視野，對周圍組織和神經損傷也較小［10］。通過觀察手術相關指標和術后并發癥情況可知，觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、下床時間、住院時間以及發生腦脊液漏、尿崩癥、低鈉血癥、低鉀血癥、鼻腔內出血、蝶竇囊腫、鼻中隔穿孔等均明顯少于對照組，說明觀察組的手術創傷更小。黃俊玲等［11］通過對83例垂體瘤患者在神經導航輔助下行單鼻孔入路垂體切除術的療效觀察，證實了其創傷小、并發癥少。

機體在經歷手術創傷的過程中會發生一系列的應激反應，并引起生理和心理的改變。在生理方面，應激可通過交感神經系統的興奮促進胰高血糖素的釋放，抑制胰島素受體的生物學活性，進而升高血糖水平［12］；在心理方面，應激可通過促進中樞神經系統中谷氨酸、GABA等神經遞質的釋放誘發焦慮、抑郁、疼痛等負面情緒［13］。因此，在上述研究中所觀察到的指標可反映機體的應激反應程度。本研究結果顯示，觀察組患者的血糖水平、HAMD評分、HAMA評分、NRS評分均明顯低于對照組，血胰島素明顯高于對照組，說明觀察組患者的應激狀態弱于對照組。

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