軟通道鉆孔引流結(jié)合尿激酶治療硬膜外血腫可行性分析

金衛(wèi)星

解放軍第171醫(yī)院 九江 332000

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，腦外傷尤其是硬膜外血腫患者從受傷至手術(shù)治療后均能動態(tài)行無創(chuàng)CT或MRI檢查，為更好的治療提供依據(jù)［1］。本研究在影像學(xué)定位下實施微創(chuàng)軟通道鉆孔引流結(jié)合尿激酶治療，取得一定臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-01—2012-06我院收治的急性硬膜外血腫患者70例，隨機分為2組各35例，觀察組男21例，女14例，年齡29～56歲，平均（33.5±2.6）歲；入院時昏迷15例；致傷原因：車禍14例，跌倒15例，重物打擊6例。對照組男20例，女15例，年齡27～57歲，平均（34.5±2.7）歲；入院時昏迷16例；致傷原因：車禍13例，跌倒17例，重物打擊6例。2組性別、年齡、入院格拉斯哥評分及致傷原因等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，并在全身麻醉下完成手術(shù)，術(shù)前使用CT或MRI定位，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果結(jié)合受傷部位，選擇血腫最大層面確定OM線高度，標(biāo)記后量取血腫最厚處前后徑，定好頭皮錐穿點，再結(jié)合顱底、蝶骨嵴及乳突氣房等骨性標(biāo)志對血腫部位進行再次定位，以更好地確認(rèn)穿刺點位置的準(zhǔn)確性，使用4mm快速顱錐鉆逐層穿透頭皮，顱骨放置10或12F腦室引流管置直至硬膜外血腫腔內(nèi)，留置約3cm后妥善縫合，引流管放置成功后在無阻力下緩慢回抽并吸出硬膜外血腫尚未凝固部分，并通過引流管注入5mL生理鹽水溶解后的3萬～6萬U尿激酶，之后夾管1h，復(fù)查頭部CT，根據(jù)患者情況，最少間隔4h后再次逆行注入尿激酶，每日最多3次，定期復(fù)查頭部CT，引流管留置時間最多5d。

1.3 研究方法及觀察指標(biāo) 觀察組采用軟通道鉆孔引流方法，對照組則實施常規(guī)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，比較2組住院時間、引流管留置時間、治療期間并發(fā)癥情況及治療后不同時間格拉斯哥評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），2組間均數(shù)比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組住院時間、引流管留置時間比較 觀察組住院時間顯著短于對照組（P＜0.05），同時引流管留置時間短于對照組（P＜0.05）。

表1 2組住院時間、引流管留置時間比較 （d，）

表1 2組住院時間、引流管留置時間比較 （d，）

組別 n 35 9.3±1.8 2.6±0.8對照組 35 13.5±2.9 4.8±1.1 t總住院時間 引流管留置時間觀察組18.637 20.361 P值值0.000 0.000

2.2 2組并發(fā)癥情況比較 觀察組再出血及引流管堵塞的幾率顯著低于對照組（P＜0.05），2組發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

2.3 治療后不同時間格拉斯哥預(yù)后評分比較 2組患者術(shù)前格拉斯哥評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1d、2 d，觀察組格拉斯哥評分顯著高于術(shù)前（P＜0.05），且高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3d，2組格拉斯哥評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 治療后不同時間格拉斯哥評分比較 （）

表3 治療后不同時間格拉斯哥評分比較 （）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后35 8.1±0.5 8.5±0.6 8.6±0.6 8.6±0.7對照組 35 7.5±0.4 7.2±0.4 7.3±0.4 8.4±0.6 t 3d觀察組1.305 9.635 6.154 2.341 P值值0.156 0.013 0.033 0.635

3 討論

微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療急性硬膜外血腫簡便、安全、有效，病程短，痛苦小，通過術(shù)前評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，療效可靠，節(jié)約醫(yī)療資源，可避免部分開顱手術(shù)，不受場地限制，可在急診室、CT室、病房床頭及手術(shù)室實施［2］。實施軟通道鉆孔引流的前提是術(shù)前進行影像學(xué)的精確定位，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，避免因定位不準(zhǔn)導(dǎo)致的副損傷，影響治療效果，甚至引起手術(shù)失?。?］，所以，也對腦外科醫(yī)師的熟練閱片能力及定位、定向能力提出更高要求。

急性硬膜外血腫出血一般在6h后大多處于完全停止［4］。本文發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時間顯著短于對照組，引流管留置時間短于對照組，實施軟通道鉆孔引流微創(chuàng)手術(shù)治療時機選擇上一般不宜過早，在6h內(nèi)實施手術(shù)聯(lián)合使用尿激酶，處于血腫自我凝固過程，尿激酶對血腫的自凝有一定干擾，同時早期實施引流，血腫腔內(nèi)壓力驟降，血腫填塞止血喪失，從而增加了再出血的可能性，所以針對此類患者我們建議一般在發(fā)病后24h，血腫形態(tài)穩(wěn)定后再實施微創(chuàng)軟通道鉆孔引流術(shù)。關(guān)于其劑量，目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)研究提示使用大劑量，如25萬U單次給藥，而國外學(xué)者建議2萬～6萬U小劑量多次重復(fù)給藥法［5］，更為有效溶解血腫，同時能減少再發(fā)血腫的幾率，且不增加顱內(nèi)感染，我們建議使用小劑量多次給予尿激酶，并進行動態(tài)影像學(xué)觀察。國外研究提示，尿激酶與血凝塊接觸后一般在4h溶解達到最大［6］，所以我們建議在給予尿激酶后可短時間夾閉軟通道1 h左右，并在重復(fù)給藥時根據(jù)血腫大小適當(dāng)延長夾管時間，以達到最大溶解效果，同時減少給藥次數(shù)，減少顱內(nèi)逆行感染幾率。本組所有患者注入尿激酶后均夾管1h以上，并根據(jù)血腫消除情況再次注入尿激酶，以加速纖維蛋白溶解，直至血凝塊完全液化經(jīng)引流管排出，達到清除血腫、減輕并縮短腦組織受壓的目的［7］。觀察組術(shù)后1d、2d，格拉斯哥評分高于術(shù)前與對照組。

綜上，我們建議針對兒童硬膜外血腫，高齡合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙不能耐受麻醉及開放性手術(shù)者，軟通道微創(chuàng)手術(shù)是治療的首選；針對發(fā)病24h以上，無明顯神志改變，格拉斯哥昏迷評分8分以上，排除腦疝的單純硬膜外血腫者，且血腫量在100mL以內(nèi)位于幕上血腫基本能使用微創(chuàng)治療；對于對沖傷患者，在實施一側(cè)開顱術(shù)后，另一側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫者，在嚴(yán)格把握患者病情變化的同時亦可實施軟通道引流術(shù)。而對于存在翼點處骨折致腦膜中動脈主干或其分支近端撕裂出血或凹陷骨折板障嚴(yán)重出血致急性硬膜外血腫，止血困難，病情發(fā)展快，宜開顱止血、清除血腫，任何部位及血腫量的急性外傷性硬膜外血腫已出現(xiàn)顳葉鉤回疝或枕骨大孔疝表現(xiàn)者，以及CT顯示血腫大、合并較重腦挫傷及腦水腫、中線嚴(yán)重偏移者，合并凝血機制障礙者應(yīng)視為使用軟通道鉆孔引流術(shù)的禁忌證［8］。我們認(rèn)為，對于具有行微創(chuàng)治療條件的硬膜外血腫患者，實施軟通道鉆孔引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，對患者創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。

［1］ Nelson JA.Local skull trephination before transfer is associated with favorable outcomes in cerebral herniation from epidural hematoma［J］.Acad Emerg Med，2011，18（1）：78-85.

［2］ 冀志武，邵連彬，朱慶華 .微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療急性硬膜外血腫95例分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜，2010，39（5）：590-591，601.

［3］ 郭效，王本瀚，王慶宣 .微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療急性硬膜外血腫86例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，6（10）：789-790.

［4］ 齊一龍，白詠，孫強 .急性硬膜外血腫選擇性微創(chuàng)治療［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2011，11（4）：471-473.

［5］ Park J，Kim GJ，Hwang SK.Thrombolytic evacuation of post-craniotomy epidural haematomas using closed suction drains：apilot study［J］.Acta Neurochir（Wien），2008，150（4）：359-366.

［6］ Kim WJ，Hong YK，Yoo WH.Epidural hematoma mimicking transverse myelitis in a patient with primary antiphospholipid syndrome［J］.Rheumatol Int，2008，28（7）：709-712.

［7］ 郭毅，吳堅 .鉆孔置管尿激酶溶解治療急性硬膜外血腫63例分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，24（12）：1 347.

［8］ 滕宏偉，薛新潮，仇勁松 .外傷性硬膜外血腫微創(chuàng)清除引流術(shù)32例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（35）：64-65.