高血壓腦出血術后再出血原因分析

唐文國 馮 凌 李 舜 唐小平 漆 建

川北醫學院附屬醫院神經外科 南充 637000

高血壓腦出血發病急，病死率及致殘率均高［1］。治療方法主要分內科保守治療和外科手術干預。經多年的臨床觀察分析，對較大血腫進行外科手術治療在提高患者的生存率和生活質量、改善患者的預后等方面明顯優于內科治療［2］。但外科手術后再出血是影響患者預后的主要原因。據文獻報道，外科手術后再出血發生率為20%，病死率達50%。我科2000-01—2010-12共手術治療基底節區高血壓腦出血患者864例，術后再出血118例。現就手術時機、手術方式、血腫位置與形態、血壓控制情況等與再出血的關系分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組864例，男562例，女302例；年齡38～76歲，平均54.2歲。入院時意識狀態：GCS評分3～5分95例，6～8分311例，9～12分372例，13～15分86例。發病至手術時間≤7h132例，＞7h732例。所有患者均行頭顱CT掃描。出血部位：左基底節區376例，右基底節區488例，其中基底節出血破入腦室275例。出血量：采用多田公式計算，血腫≤30mL 42例，其余均＞30mL。

1.2 治療方法 本組均手術治療，手術方式主要包括開瓣血腫清除術、開骨瓣血腫清除加去骨瓣減壓術、小骨窗血腫清除術，術后均行血腫腔置管引流。

1.3 療效評估 采用日常生活能力分級法（activity of daily living，ADL）：Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復可獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助、扶拐可行走；Ⅳ級：臥床但保持意識；Ⅴ級植物生存狀態。

2 結果

本組死亡154例（18.0%），Ⅰ級106例（12.3%），Ⅱ級209例（24.2%），Ⅲ級297例（34.4%），Ⅳ級92例（10.6%），Ⅴ級6例（0.7%）。本組術后術區再出血118例（13.7%），再出血發生時間均在術后72h內，術后6h發生再出血89例，占再出血的75.4%。再出血的判斷標準為意識惡化、血壓增高、減壓窗壓力增高，CT復查血腫量在30mL以上。再手術92例，術后死亡23例，放棄治療26例（視為死亡），再出血后病死率達41.5%。

864例患者按發病至手術時間分為≤7h組和＞7h組；將血腫最大層面外邊緣據腦皮層的距離以2cm為界分為淺部組和深部組；按血腫形態如前后徑是左右徑的2倍以下且邊界較規則者為形態規則血腫組，其余為形態不規則組；按不規則血腫的手術方式分為小骨窗開顱組和骨瓣開顱組；將術后和超早期手術后血壓控制情況分為SBP≤140mmHg和＞140mmHg 2組；其術后再出血情況比較見表1。經卡方檢驗，發現2組手術時間、血腫深度、血腫形態、血腫形態與手術方式、術后血壓控制情況與術后再出血顯著相關（P＜0.01），超早期手術與術后血壓控制情況無明顯相關性（P＞0.05）。

表1 再出血組和未再出血組臨床特點比較 （n）

3 討論

高血壓腦出血可發生于基底節區、腦葉、腦干、小腦、丘腦等部位，但基底節區是最常見的出血部位，約占70%。發生于腦葉、腦干、小腦等部位的血腫，手術指征及處理方式均較明確。但發生于基底節區的血腫由于其病死率及致殘率均高，治療方法的探討仍是臨床研究的熱點。大部分學者認為中重度高血壓腦出血手術治療優于保守治療［2］。但具體手術指征及手術方式目前尚無統一意見。外科手術治療的目的是解除血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓及盡早促進神經功能的康復。本組手術時機有早于7h手術者，手術方式有開骨瓣血腫清除術、小骨窗血腫清除術。何種患者適合哪種手術方式也尚無一致意見。但高血壓腦出血存在明顯的再出血和持續出血傾向。術后再出血既難以避免，又是增加病死率和致殘率的最危險因素。本組通過對術后再出血患者的回顧性分析，對手術時機、手術方式、血腫形態及位置與再出血的關系進行研究，以期發現其相關性，指導臨床治療。

3.1 手術時機的選擇 手術時機分為超早期（≤7h）、早期（7～72h）和慢性期（＞72h）。目前有學者主張超早期手術。其理論基礎認為：高血壓腦出血一般在出血后30min形成血腫，6～7h血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程中產生的凝血酶、血漿蛋白等多種毒性物質的作用，使局面微血管缺血、痙攣、滲漏而致水腫，且隨時間的延長加重。因此在血腫周圍腦組織發生水腫之前（即出血后6～7h），及時進行血腫清除術，可使血腫周圍腦組織的繼發性損傷降至最低［3］，有利于術后神經功能恢復。但高血壓腦出血初期血腫區壓力高于顱內壓［4］，對出血血管有壓迫止血作用，如在血腫形成尚未穩定的情況下清除血腫，血腫對出血血管的填塞壓迫作用解除，勢必增加再出血的風險。Kazui等［5］通過分析204例高血壓腦出血的CT資料發現，約16.6%的患者在6h內血腫擴大，6h后降為3.4%，24h后則為0。Morgenstem等［6］研究也認為，癥狀出現4h內手術清除血腫，止血困難，易復發出血，最后影響療效。本組超早期手術132例，術后再出血32例，再出血發生率達23%，而晚于7h手術者再出血率為12%，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時超早期手術后再出血與術后血壓控制情況無相關性。表明超早期手術再出血的主要原因系血腫的壓迫作用的解除所致。再出血后血腫周圍的腦組織將引起更嚴重的損害，更不利于術后神經功能恢復。同時內囊區血腫是否超早期手術就一定有利于神經功能恢復，尚無確切定論。基于此作者認為，除非血腫巨大、有腦疝表現而須立即行手術者，其余病情容許患者最好延至出血7h后手術，可降低再出血發生的風險。

3.2 血腫深度、形態與手術方式選擇和再出血的關系 高血壓腦出血的臨床分型尚不統一。根據血腫部位、發病時間、病情、CT等情況分為多種類型［7］。但都未考慮到血腫主要有深度、形態等方面的不同。不同情況的血腫采取不同的手術方式是否可降低術后再出血的發生，相關報道較少。本組資料顯示，深部血腫、形態不規則血腫采用骨窗開顱較骨瓣開顱術后易再出血。其原因主要系深部血腫位置深在，形態不規則血腫可能系存在多點出血所致，骨窗開顱因術野相對較小，皮質切口小，術中無法直視內壁出血點，對形態不規則血腫更難視清血腫全貌，難于徹底止血和充分清除血腫。而骨瓣開顱視野暴露相對較好，照明充分，能在直視下徹底清除血腫及液化壞死的腦組織，止血滿意。因此，深部及不規則血腫最好采用骨瓣開顱血腫清除術，以減低術后再出血的風險。同時骨瓣開顱還可據術前病情，術中腦水腫及顱壓下降情況，決定是否行去骨瓣減壓術，以迅速降低顱內壓、順利度過術后反應期。

3.3 再出血與術后血壓控制情況的關系 目前認為高血壓腦出血的發生一般是由于腦小動脈粟粒狀動脈瘤破裂出血所致，基底節區出血的責任動脈主要為豆紋動脈、脈絡膜動脈。如在血腫清除后腦壓隨即降低，術后血壓沒得到很好控制，微小動脈瘤內外壓差將明顯增大，勢必誘發微小動脈瘤破裂再出血。國內外較多學者認為術后血壓波動與術后再出血發生率呈正相關［8］。本組資料也顯示術后血壓高于140 mmHg以上者易再出血。由此，當血腫清除后，腦壓已降低，降低血壓不致于導致腦的低灌注，為防治再出血，應將術后收縮壓控制在140mmHg左右。尤其是術前意識障礙不深者，手術結束后隨著麻醉狀態的逐漸恢復，患者的血壓將明顯回升而導致術后短期內再出血。為盡量避免此情況的發生，麻醉結束后應立即使用微量泵，根據血壓的情況調整用藥量，使血壓穩定在140mmHg左右。

總之，外科手術是治療高血壓腦出血的最主要手段，但術后再出血也是其主要并發癥之一，一旦發生將明顯增加其病死率和致殘率。如何降低術后再出血幾率是必須考慮的問題。我們認為，在手術時機上，除非必要，其手術最好在發病7h后再進行。手術方式應根據血腫的不同情況確定，深部和形態不規則血腫應采取骨瓣開顱，術后使用微量泵給藥將血壓較穩定地控制在140mmHg左右，將有利于術后減少再出血的發生，降低病死率。

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