高血壓性腦出血繼發腦室出血臨床分析

李 毅

重慶市開縣中醫院神經外科 開縣 405499

高血壓性腦出血是臨床中常見的危重癥，往往起病快，是好發于中老年的一種腦血管疾病，有很高的致殘和致死率［1］，而繼發性腦室出血的病死率可高達60%～91%［2］。隨著顯微外科技術的發展，微創血腫清除術得到廣泛應用，我院對高血壓性腦出血繼發腦室出血患者進行微創和傳統兩種術式，比較其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2008-06—2012-12收治的高血壓性腦出血繼發腦室出血患者92例，男59例，女33例；年齡39～68歲，平均（57.8±4.1）歲。均為急性起病，均以頭痛、嘔吐為首發癥狀入院，有長期飲酒史43例。術前患者均行頭顱CT檢查，明確出血部位。出血量按多田公式計算，出血量（mL）=π／6×血腫最大長軸（cm）×血腫短軸（cm）×CT血腫層面數（層厚1cm）。采用隨機數字法隨機分為2組，觀察組46例采用微創顱內血腫清除術，男27例，女19例；年齡40～68歲，平均（58.0±4.3）歲；高血壓史18.4a；血腫量30～40mL 8例，＞40～60mL 13例，＞60～80mL 18例，＞80mL 7例；血腫破入一側腦室13例，破入雙側側腦室和（或）三腦室29例，腦室鑄型者4例；對照組46例采用傳統開顱術，男32例，女14例；年齡29～68歲，平均（57.1±4.2）歲；高血壓史平均17.9a；血腫量30～40mL 9例，＞40～60mL 12例，＞60～80mL 21例，＞80mL 5例；血腫破入一側腦室15例，破入雙側側腦室和（或）三腦室28例，腦室鑄型3例。2組年齡、性別、血腫大小等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①診斷為原發性高血壓，發病或收治入院時收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；②符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的腦出血診斷標準［3］，并經頭顱CT檢查證實；③患者已有手術指證并獲得患者家屬知情同意書，在我院行手術；④手術在入院后24h內進行。

1.2.2 排除標準：①原發性腦室出血和繼發于煩內動脈瘤、腦血管畸形、腫瘤、凝血障礙及小腦和腦干出血的腦室鑄型出血；②血液病或應用抗凝劑所致出血；③伴心、肺等其他重要臟器疾病，手術不耐受者。

1.3 手術方法 2組均予基礎治療，如脫水、利尿、降顱壓、控制血壓、使用止血劑、抗感染及對癥治療。（1）觀察組采用局麻加靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，選擇出血側眉弓上2.5 cm額結節處作為切口，在此部位額紋內作一長約2cm橫切口，皮切口距中線0.5cm，切開頭皮至顱骨并剝離骨膜，顯露額骨。于中線旁開1.5cm處電鉆鉆孔。將腦室引流管沿矢狀面并平行于舭耳線平面穿刺，穿刺約5cm有明顯突破感并有血性腦脊液涌出即進入腦室，拔出導芯，將引流管繼續送入達10cm左右，引流管接20mL針管，邊旋轉退管邊用空針抽吸，可抽出伴血性腦脊液的深色血凝塊，可反復進退引流管數次，腦室內血凝塊易于抽吸，但動作要輕柔，避免抽吸時負壓過大。留置腦室引流管，深度約7.5cm，引流管自切口外發際內另切小口導出（盡量不要從原切口導出），縫合帽狀腱膜后，額紋內橫切口行皮內縫合，引流管接腦室引流器。（2）對照組采用顱血腫清除術及去骨瓣減壓術，根據CT檢查進行血腫定位，判斷血腫大小及部位，開顱，手術切口要足夠大，在腦表面近血腫處穿刺達血腫區，徹底清除血腫。并行去骨瓣減壓術，去除約10cm直徑大小骨瓣，減輕患者高顱壓癥狀，將硬腦膜與顳肌筋膜縫合。2組患者術后24h內復查頗腦CT，若腦室內殘留血腫超過5mL，腦室內注入尿激酶2萬U／次，2次／d。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評定標準［3］：顯效：血腫完全清除，術后無明顯神經功能障礙；有效：血腫基本清除，有輕度神經功能障礙，生活尚可自理；無效：血腫清除率不足30%，基本處于植物狀態生存或死亡。

1.4.2 血腫量及血腫清除率：根據術前及術后30d血腫量，計算血腫清除率。血腫清除率（mL／d）=（首次CT掃描血腫體積-第2次CT掃描血腫體積）／2次CT掃描間隔天數。

1.4.3 術后3個月療效評價：家庭生活獨立為優；部分生活需要幫助為良；意識清楚但臥床者為中；植物狀態為差。

1.5 統計學分析 應用SPSS統計軟件13.0進行數據處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 從表1可見觀察組術后總有效率80.4%，明顯高于對照組的58.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組術后療效比較 ［n（%）］

2.2 2組治療前后血腫清除情況比較 從表2可以看出觀察組血腫清除率明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組術前和術后30d顱內血腫清除情況 （）

表2 2組術前和術后30d顱內血腫清除情況 （）

組別 n 術前血腫體積（mL） 術后30d血腫體積（mL） 血腫清除率／%46 54.74±10.88 5.61±0.92 92.15±4.36對照組觀察組46 52.05±11.43 9.17±2.33 80.32±3.08

2.3 2組療效比較 從表3中可以看出觀察組術后3個月療效優良率69.6%，明顯高于對照組的43.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組術后3個月療效比較 ［n（%）］

2.4 2組并發癥發生率比較 觀察組1例顱內感染，3例腦積水，并發癥發生率8.7%；對照組3例顱內感染，5例腦積水，并發癥發生率為17.4%；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著高血壓的年輕化，高血壓發病率不斷上升，所導致的高血壓性腦出血是臨床上常見的神經科急癥［4］。根據腦出血患者出血部位的不同出現相應的臨床表現，其中腦室出血危害極大。據報道，12%～45%的腦出血患者有繼發腦室出血的可能［5-6］，而腦室出血的病死率則為45%～80%［7］。高血壓性腦出血繼發腦室出血發病時，患者常出現頭痛、輕度偏癱、意識改變及昏迷，部分患者可出現惡心嘔吐、視力改變等情況，如果不進行及時治療患者病情將由于顱內壓迅速升高出現腦疝而持續惡化直至死亡［8-9］。故及時清除血腫，可以使腦室內的血和腦脊液充分的引流，從而減輕顱內壓增高，以及血腫對腦室周圍組織的壓迫［10-11］。

目前臨床上以手術輔助內科治療為主，手術的術式也隨著技術的發展特別是顯微外科的發展而得到較大改進。我院采取微創顱內血腫清除術對46例高血壓性腦出血繼發腦室出血患者進行治療，觀察組總有效率（80.4%）明顯高于對照組（58.7%），與關心等［12］研究結果相符，且觀察組血腫清除率明顯大于對照組，與張洪濤等［13］研究結果相符。這可能與微創顱內血腫清除術采用局麻下手術，且操作簡便，術前準備及手術時間短，可快速解決患者顱內壓升高帶來的損傷，同時術中創傷較小，有利于患者恢復有關［14-16］。觀察組術后3個月療效優良率69.6%，明顯高于對照組的43.5%，與張永青等［17］研究結果相符。觀察組并發癥發生率為8.7%，低于對照組的17.4%，可能與手術創傷小及對照組采用全身麻醉對全身因素影響有關。并發癥中出現的腦積水，與血腫清除程度有關，如果血腫較多，會影響腦脊液循環［18-19］。為達到較好的手術效果減少并發癥發生，筆者認為引流管應選擇順應性好的硅膠管，可減少對腦室組織的損傷，引流管定位要準確才能保證最大限度吸收血腫，同時術后功能恢復訓練也需要在患者中普及。

綜上所述，高血壓性腦出血繼發腦室出血患者及時行微創血腫清除術，可提高治療有效率以及預后，減少并發癥，值得臨床推廣。

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