激素聯合丙種球蛋白治療慢性吉蘭-巴雷綜合征臨床分析

湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院神經內科 十堰 442000

方曉霞 丁 立 王云甫 陳 俊 何國厚（通訊作者）

慢 性 吉 蘭-巴 雷 綜 合 征 （chronic Guillian-Barre syndrome，CGBS）又名慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病（chronic inflammatory demyelinating polyneurithy，CIDP），是以周圍神經和神經根的脫髓鞘病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特點的自身免疫介導的獲得性炎性脫髓鞘性周圍神經病［1］。目前臨床治療CGBS常用藥物為糖皮質激素，對預后不明顯且有些患者有明顯的耐藥性［2］，所以臨床上對尋找新的治療CGBS方案需求就顯得十分迫切。目前，有文獻報道［3］免疫球蛋白和糖皮質激素聯合用藥可以達到很好的治療效果，但考慮到昂貴的醫療費用，所以選取替代療法也顯得比較重要。為探討甲基強的松龍聯合雷公藤多甙治療CGBS的臨床療效，本文對收治的35例CGBS患者的治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-07—2012-11收治的35例CGBS患者，參考中國慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診療指南（2010年版）的診斷標準：（1）起病過程緩慢，且首發癥狀為下肢無力，伴隨進行性肌無力和感覺障礙超過8周，發病早期數天內患者即出現腱反射消失，部分患者輕度肌萎縮；（2）周圍神經傳導速度明顯減慢，發病早期可僅有F波或H反射延遲或消失，伴隨感覺障礙，伴隨面癱和肌肉疼痛；（3）腰椎穿刺可見到明顯的腦脊液蛋白-細胞分離現象，且腦脊液蛋白含量明顯＞0.45g／L；（4）伴隨自主神經功能障礙且排除其他原因而引起的周圍神經性疾病。所有患者經臨床檢測表明均無使用糖皮質激素和丙種球蛋白的禁忌證。35例患者隨機分為治療組21例和對照組14例。治療組男11例，女10例；年齡28～60歲，平均（40.7±6.42）歲；病程2～6個月；對照組男8例，女6例；年齡26～65歲，平均（41.3±7.2）歲；病程2～7個月。2組性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

治療組21例進行性對稱性四肢無力，其中15例下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級，上肢肌無力輕于上肢，遠端重于近端，腱反射減退或消失。6例膝以下肢端痛覺減退甚至消失，4例踝關節部輕度觸覺減退，11例雙下肢麻木，輕度肌肉萎縮。肌電圖及神經肌肉活檢表明均無腦神經損害癥狀。4例年輕患者入院后癥狀一直加重，病情十分嚴重。21例患者中19例肌電圖檢查結果顯示神經傳導速度減慢，潛伏期延長。21例患者行腰椎穿刺檢查，僅1例腦脊液正常，余20例蛋白量均顯示增高，波動范圍0.83～1.32g／L（正常值0.15～0.45g／L），糖、氯化物檢測均在正常值范圍，細胞數目無異常。對照組14例出現四肢對稱性肌無力，肌力Ⅱ～Ⅳ級，近端重于遠端。膝關節以下痛覺減退或消失8例，雙下肢感覺麻木6例。肌電圖及神經肌肉活檢表明同樣均無腦神經損害癥狀。12例肌電圖檢查顯示神經傳導速度減慢，潛伏期延長，腰椎穿刺腦脊液檢查，14例患者蛋白濃度均出現增高現象，波動范圍0.68～1.42g／L（正常值0.15～0.45g／L）。

1.2 治療方法 2組均給予維生素B1針0.1g／d肌內注射，甲鈷胺針（山東魯抗晨欣藥業有限公司，批號：H20040539）0.5mg／d肌內注射，加能量合劑等基礎藥物治療。對照組應用甲基強的松龍針（輝瑞制藥比利時公司生產，批號：H20100339）500mg／d，靜滴3～5d后改為80mg／d，再3～5d后改為口服強的松60mg／d，臨床表現改善后再繼續使用3～4周，之后據病情逐漸減量，每2～4周減5～10 mg。治療組聯合應用丙種球蛋白0.4g／（kg·d），連用5d。

1.3 療效評定 療效評定參考Prineas和Mcleod［4］的功能計分（0分：正常；1分：僅有自覺癥狀而無客觀體征，或反之；2分：輕度運動和感覺障礙；3分：中度運動和感覺障礙；4分：衣、食、行等日常生活活動需要輔助；5分：喪失行走能力；6分：死亡）。治療6周后神經功能評分若無升高視為無效；評分若下降1分以上視為有效。當評分下降為0時則表示患者已治愈。對治療前與治療6周后的臨床改善程度進行評價。

1.4 統計學處理 數據處理使用SPSS 13.0軟件，計數資料行χ2檢驗，計量資料以表示，采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 療效比較 治療組治療效果明顯優于對照組（P=0.039）。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.2 2組起效和住院時間比較 治療組起效時間和住院時間均較對照組明顯減少。見表2。

表2 2組起效及住院時間比較 （d，）

表2 2組起效及住院時間比較 （d，）

注：與對照組比較，t=2.78，＊＊P＜0.01；t=47.99，＊P＜0.05

起效時間 住院時間治療組 21 5.14±1.15＊＊ 28.71±6.46組別 n＊14 6.29±1.27 35.07±7.59對照組

2.3 不良反應 治療組感染率顯著低于對照組（P＜0.05），而治療組女性多出現月經失調，對照組女性未出現。見表3。

表3 2組不良反應比較 ［n（%）］

3 討論

慢性吉蘭-巴雷綜合征（CGBS）是一種以脊神經進行性脫髓為特征的慢性炎癥性脫髓鞘多神經根炎病，是一種由細胞免疫和體液免疫異常共同介導的周圍神經病變，但主要以細胞免疫介導為主，可能為對末梢神經髓鞘蛋白抗原、淋巴細胞致敏作用增強所致［5］。其病因及發病機制至今不明，與急性吉蘭-巴雷綜合征（AGBS）相似而不相同的一種情況，CGBS體內可發現β-微管蛋白抗體和髓鞘結合糖蛋白抗體，卻未發現與AGBS發病密切相關的針對空腸彎曲菌及巨細胞病毒等感染因子免疫反應的證據［6］。

由于CGBS的發生率遠比AGBS發生率低，因而臨床比較少見而其癥狀的變異性較大，臨床極易誤診。CGBS主要為成年人，40～60歲為高峰期，男性略多于女性，起病隱襲，表現為進行性加重或復發的對稱分布的肢體無力，由遠端向近端發展，從上肢發病的罕見。呼吸肌、軀干肌及腦神經受累較少，大多數患者同時存在較突出的深淺感覺障礙，腱反射減弱或消失，偶有腦神經受累，但程度較輕，一般可遷延數月乃至數年。診斷除需有相應的臨床表現之外，主要依據于神經電生理檢查和腦脊液檢查，發病1周后一般會出現蛋白-細胞分離現象，表現為腦脊液蛋白含量異常偏高，而細胞計數正常或變化不大；生理特征是神經傳導速度（NCV）減慢，遠端潛伏期延長，波幅正常或輕度異常，神經傳導異常是診斷CGBS最敏感的電生理指標［7］。

目前CGBS的治療主要包括腎上腺糖皮質激素大劑量沖擊療法、血漿置換（PE）、靜脈大劑量免疫球蛋白（IVIG）以及小劑量糖皮質激素和免疫抑制劑聯合應用［8］。糖皮質激素通過抗炎作用和免疫抑制作用，能減輕急性脫髓鞘病變的組織炎癥和水腫，減少滲出、減輕白細胞浸潤和微血管擴張，可抑制巨噬細胞吞噬髓鞘，抑制T細胞活性，使免疫應答減弱，減輕自身免疫反應對神經的脫髓鞘損傷。同時促進髓鞘的修復，改善脫髓鞘區的神經傳導功能，逆轉神經傳導阻滯，促進肌力恢復，縮短病程，降低病死率和致殘率［9］。

近些年來，國內有關甲基強的松龍治療CGBS的報道不少［10］，也有關于甲基強的松龍與丙種球蛋白聯合用藥的報道，丙種球蛋白有效治療激素沖擊和血漿置換無效的CGBS，能激活補體系統，促進循環免疫復合物的清除。甲基強的松龍的抗炎作用比氫化可的松高20倍，對水鹽代謝不良反應降低1／4，藥物半衰期亦延長。其作用機制尚不清楚，可能與使細胞免疫受到抑制、對淋巴細胞有顯著抑制作用、促進膜的穩定性、減輕脫髓鞘的程度、改善神經傳導功能、減輕炎癥和水腫等有關［11］。但激素治療不良反應較多，如血糖、血壓升高、心律失常、低鉀血癥、肝腎功能損害及上消化道出血、霉菌感染等，加之部分患者對激素反應不敏感，造成皮質激素的療效不甚理想。丙種球蛋白可抑制、中和致病抗體；可抑制超抗原，阻止其觸發的細胞毒性T細胞核活化和克隆擴增，還可以阻止補體結合；具有修復髓鞘的功能；可降低GBS患者血漿中的腫瘤壞死因子；抑制巨噬細胞介導的脫髓鞘作用［12］。

本文結果發現，治療組總有效19例，無效2例；而單獨用甲基強的松龍組總有效8例，無效6例；2組給藥起效時間及住院時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。臨床試驗發現，單獨應用甲基強的松龍的不良反應主要有感染、心電圖異常、胃腸不適、面部浮腫、肝功能異常、欣快失眠等，而聯合用藥出現這些不良反應的樣本數較低，特別是感染率明顯下降，提示甲基強的松龍聯合丙種球蛋白抑制CGBS患者異常免疫應答優于單獨運用甲基強的松龍。上述治療方法的作用機制都還不明確，還要繼續研究明確其發病機制，從根本上采取治療措施。

綜上所述，甲基強的松龍與丙種球蛋白聯合治療慢性吉蘭-巴雷綜合征臨床效果顯著，對臨床指導用藥提供了科學依據。

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